Wapenveld

Iedereen weet dat zodra je ouders iets beginnen te mankeren, het een goed idee is om na verloop van tijd een familielid mee te sturen naar het ziekenhuis. Anders krijg je achteraf niet meer helder wat er nu precies is gezegd. Waarom is er een extra afspraak nodig met de cardioloog? En wat zei hij precies over de pijn in de knie? Maar ook met een extra familielid erbij kunnen moderne ziekenhuizen een doolhof blijven. En dat terwijl Abraham Kuyper de vooruitgang van de medische wetenschap ooit op één lijn stelde met de wonderen van Jezus. Dat doet denken aan de utopie van Francis Bacon een aantal eeuwen eerder. Hij formuleerde als eerste dat de taak van de geneeskunst is om het leven te verlengen. Veel van zijn wensen en idealen zijn inmiddels gerealiseerd. Onze jeugd wordt verlengd en de ouderdom laat langer op zich wachten. Toch gaat de vergelijking tussen de hoogtechnologische zorg in een academisch ziekenhuis en een paradijs regelmatig mank. En is het daarom gewenst dat we met een realistische blik kijken naar de zegeningen van de moderne gezondheidszorg.

Evidence based
Meten is weten. Dit bekende adagium is in de loop van de negentiende eeuw ook doorgedrongen in de medische wetenschap. Een belangrijke factor in het succes van de medische wetenschap is immers het gebruik van techniek. Dat blijkt niet alleen uit de apparaten die in een ziekenhuis worden gebruikt, maar ook uit de onderzoeksmethoden. Die methoden zijn erop gericht boven water te krijgen wat een goede behandelwijze is. Om bijvoorbeeld uit te vinden of een aspirientje helpt tegen hoofdpijn, kun je een groep van veertig mensen met hoofdpijn selecteren. Van die veertig geef je er twintig een aspirientje en twintig een snoepje dat niet te onderscheiden is van het aspirientje, een zogenaamd placebomedicijn. Achteraf kun je dan vaststellen of het aspirientje helpt door de eenvoudig vraag te beantwoorden of de mensen in de behandelgroep minder hoofdpijn hebben dan de mensen in de controlegroep. Dit voorbeeld is een versimpelde versie van wat in de medische wetenschap een randomized clinical trial (RCT) wordt genoemd. De term randomized wijst er op dat in de groep van veertig willekeurig wordt gekozen wie een aspirientje en wie een placebo krijgt.

Pleitbezorgers van het gebruik van exacte methoden in de medische wetenschap noemen  graag historische voorbeelden uit de negentiende eeuw waarin de RCT voor het eerst werd gebruikt. Na eeuwen dikke medische duisternis werd ontdekt dat aderlaten gemiddeld genomen mensen korter laat leven in plaats van langer. Een ander voorbeeld is scheurbuik. Scheurbuik is het gevolg van een gebrek aan vitamine C. Pas in de loop van de negentiende eeuw is dit bekend geworden [1]. De eerste stap in de goede richting kwam van een Engelse scheepsarts, James Lind, die in 1747 meezeilde met de HMS Salisbury op een reis naar de Middellandse Zee. Van de zeelieden die scheurbuik kregen, selecteerde hij er twaalf. Ze kregen in groepjes van twee een verschillende kuur. Naast het effect van extra azijn, zeewater of knoflook, testte Lind ook het effect van sinaasappels en citroenen. Na zes dagen was Lind eruit: de zeelieden die citroenen en sinaasappels hadden gekregen, waren volledig hersteld. Zonder het te weten had Lind in het klein een klinisch onderzoek uitgevoerd volgens moderne maatstaven.

Een ander sensationeel voorbeeld van het gebruik van exacte methoden in de medische zorg is het rokersonderzoek in Engeland in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Twee even grote groepen van Britse artsen, rokers en niet-rokers, werden gedurende enkele jaren gevolgd. Al vrij snel drong de uitkomst zich onomstotelijk op: alleen in de groep rokers werden gevallen van longkanker gerapporteerd. De Britse onderzoekers Hill en Doll waren zelf even verbaasd als het grote publiek dat een dergelijk verband bestond. Tegenwoordig wordt artsen daarom geleerd dat ze evidence based  moeten werken. Dat betekent dat een behandeling die ze aan een individuele patiënt voorschrijven, eerder moet zijn getest in een wetenschappelijk onderzoek. De bloeddrukverlagers die veel van onze ouderen slikken zijn dus ooit in een RCT onderzocht. Toen bleek dat de bloeddruk in de controlegroep hoger bleef en in de behandelgroep zakte.

Hoe neutraal is evidence based?
Evidence based medicine is een belangrijk paradigma geworden in de huidige medische wetenschap. Het wordt vaak gepresenteerd als keurmerk van echte wetenschap. Het kan bijvoorbeeld ingezet worden om allerlei alternatieve therapieën de duimschroeven aan te draaien. Dat gebeurt in het boek van de Britten Singh en Ernst Bekocht of behandeld [2]. Nadat in het eerste hoofdstuk evidence based medicine is gepresenteerd als de enige methode om de effectiviteit van therapieën te bepalen, is de bijltjesdag voor homeopathie, iriscopie en kruidengeneeskunde aangebroken. Een overtuigende RCT of iets wat daarop lijkt, is immers niet voorhanden voor deze therapieën. In het boek van Singh en Ernst gebeurt methodologisch iets interessants. Evidence based medicine wordt gepresenteerd als een neutrale methode die zich in de loop van de medische vooruitgang als vanzelf heeft ontwikkeld. Eigenlijk had Hippocrates zelf het al begrepen. Hij verklaarde immers dat ‘we de wetenschap moeten gebruiken om vast te stellen of een nieuwe medische behandeling al dan niet werkt, in plaats van op het oordeel van een persoon af te gaan’ [3]. Er valt ondertussen ook een heel ander verhaal te vertellen. Dat verhaal kan ook wat meer licht werpen op ons gevoel van onbehagen als we zelf zo’n evidence based therapie ondergaan.

Evidence based medicine is niet van alle tijden. Neem bijvoorbeeld het berekenen van een gemiddelde bloeddruk van een groep patiënten. In onze tijd is dat heel gebruikelijk, maar dit was toch niet triviaal voor een arts in de negentiende eeuw. Het berekenen van een gemiddelde bloeddruk hoort niet thuis in een wereld waarin ziekte wordt gezien als verstoring van een balans. Die balans is uniek voor elk persoon. Het meten van een gemiddelde doet geen recht aan de individuele gevallen. Een hedendaags voorbeeld kan dat bezwaar verhelderen: waarom zou de gemiddelde groeicurve van alle Nederlandse baby’s iets te zeggen hebben over onze eigen baby? Niemand minder dan de beroemde econoom John Stuart Mill verzette zich tegen het experimenteren met mensen en het berekenen van (gemiddelde) effecten van therapieën. Ergens in de loop van de negentiende eeuw werd niettemin het pleit gewonnen door de aanhangers van het wetenschappelijke experiment met mensen. De paradigmawisseling die daarvoor nodig was, is door de Franse filosoof Foucault samengevat in het voorbeeld van de vraag waarmee het gesprek tussen een arts en zijn patiënt begint. Nog in de achttiende eeuw was dat: ‘Wat hebt u?’, maar die vraag werd al spoedig vervangen door: ‘Waar hebt u pijn?’ Van ‘Wat hebt u?’ naar ‘Waar hebt u pijn?’ De medische blik richt zich niet langer op de conditie van de mens als geheel, maar op de ziekte als lokaliseerbaar object die iedereen kan treffen. Alleen binnen een dergelijk schema is het meten van gemiddelde waarden over grote groepen patiënten zinvol. Wat hier gebeurt, lijkt een beetje op de paradigmawisseling van het wereldbeeld van Aristoteles naar dat van Copernicus. De methoden uit beide paradigma’s laten zich dan ook niet zomaar vergelijken. Dat is een deel van de verklaring voor de spraakverwarring die er is tussen evidence based wetenschappers en meer holistisch georiënteerde artsen. Al zijn holistisch georiënteerde artsen zoals gedragstherapeuten of homeopaten, anders dan de aanhangers van het wereldbeeld van Aristoteles, nooit van de aardbodem verdwenen.

Trudy Dehue, hoogleraar in Groningen, ziet in haar boek De depressie-epidemie [4] drie onderling verbonden principes die met elkaar de langzame acceptatie van evidence based medicine mogelijk hebben gemaakt:
1.  Individualisme: de identiteit van mensen bestaat los van de gemeenschap. Ziekte wordt zo een probleem dat direct bij mensen op de huid zit en los kan worden beoordeeld van de gemeenschap waarin zij leven.
2. Doelmatigheid: medische ingrepen en therapieën moeten doelmatig zijn. Om dit te kunnen boordelen is een eenvoudig schema nodig van oorzaak en gevolg, dat zich met behulp van exacte methoden laat beschrijven. Ziekten worden veroorzaakt door een enkele variabele die in goed opgezet patiëntenonderzoek valt te isoleren van subjectieve ruis.
3. Onpersoonlijke procedures: subjectiviteit, zowel van de arts als van de patiënt, moet worden uitgebannen in procedures die vaststellen of therapieën werken.

Het evidence based raamwerk is bijzonder krachtig in de moderne gezondheidszorg. Het begeleidt ook de beleidskeuzen die gemaakt worden door bestuurders. Dat bleek bijvoorbeeld bij de zogenaamde diagnose-behandelcombinaties (DBC’s), die in 2005 door de Nederlandse overheid zijn ingevoerd om de kosten in de zorg in de hand te houden. In deze systematiek is vastgelegd welke behandeling hoort bij een bepaalde diagnose. Het is voor ziekenhuizen en GGZ-instellingen financieel onaantrekkelijk om hiervan af te wijken omdat alleen de kosten gemaakt binnen een DBC worden vergoed. Voor behandelaars bestaat er dus – los van hun eigen overtuiging – een prikkel om patiënten in te delen in categorieën en niet holistisch te denken.

Bijwerkingen
Het valt te betwijfelen of er in de evidence based systematiek wel voldoende aandacht is voor bijwerkingen van medicijnen. Over bijwerkingen van antidepressiva worden vaak heftige debatten gevoerd, zoals recent nog naar aanleiding van de schietpartij in Alphen aan den Rijn [5]. Maar ook over de bijwerkingen van statines, medicijnen om het cholesterol in het lichaam te verlagen, is het laatste woord nog niet gezegd. Er zijn allerlei goede redenen zijn om aan te nemen dat bijwerkingen van veel medicijnen inderdaad buiten beeld blijven. Randomized clinical trials (RCT’s) worden vaak uitgevoerd in groepen jonge gezonde mensen tussen twintig en dertig jaar. De meeste patiënten die de pillen in de praktijk gaan slikken zijn ouder dan zestig en slikken daarnaast nog zes andere medicijnen. De chemische fabriek die daardoor in het lichaam ontstaat, kan leiden tot medicijnvergiftiging die door de mazen van de evidence based methode heenglipt. In een onderzoeksopzet waarin alleen het effect belangrijk is, slinkt bovendien als vanzelf het lijstje met bijwerkingen. En er is nog een ander probleem: het is moeilijk om bijwerkingen in getal en maat te vangen. Ellende is vaak niet te meten. De Amsterdamse hoogleraar Anita Hardon beweert daarom onomwonden dat het positieve effect van medicijnen vaak wordt overschat en het negatieve effect schromelijk wordt onderschat [6]. En patiënten betalen uiteindelijk de rekening van het reductionisme dat eigen is aan het medicijnonderzoek.

Hans Achterhuis heeft er in navolging van Ivan Illich op gewezen dat juist in de contraproductiviteit van veel medisch handelen naar voren komt dat onze moderne technologie meer is dan een middel [7]. Anders zouden veel medicijnen en ingrepen vanwege hun bijwerkingen allang overboord zijn gezet. Mensen hechten geloof aan wat dokters kunnen. Onze westerse maatschappij en levenswijze is nu eenmaal ondenkbaar zonder dat wij regelmatig gebruikmaken van gezondheidszorg. Medicijnen zijn er niet alleen meer om lijden te verzachten, maar maken ons leven beter. Prozac en Viagra kunnen beschouwd worden als lifestyle medicijnen, die inspelen op onze behoefte aan maakbaarheid. Zelfs bij de behandeling van terminale kankerpatiënten lijkt dit principe op te gaan. Voor een kleine overlevingswinst worden relatief zware chemotherapeutica ingezet. Artsen en verpleegkundigen aarzelen, maar patiënten willen het vrijwel altijd toch proberen [8].

Is ziekte een ‘ding’?
Bij de evidence based benadering hoort ook de neiging om van ziekten en gedragsproblemen een ‘ding’ te maken (reïficatie). Dit geldt niet alleen voor medische kwalen, maar ook voor problemen die zich psychisch of in gedrag manifesteren. De definitie van een depressie is niets meer dan een lijstje symptomen, zoals bijvoorbeeld slapeloosheid, verminderde eetlust en een gevoel van schuld. Buiten deze kenmerken om bestaat depressie niet. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld ADHD en PDD-NOS. Deze kenmerken zijn vastgelegd in de DSM-IV. DSM is het diagnostische classificatiesysteem van de Amerikaanse psychiatrische vereniging en bevat ruim 350 verschillende psychiatrische diagnoses. In de praktijk worden deze beschrijvingen echter opgevat als de oorzaken van de problemen die mensen hebben. Oorzaak en label worden door elkaar gehaald. Dat kan blijken als de vraag wordt gesteld of de beschrijving van ADHD in DSM-IV wel helemaal klopt voor vrouwen. Deze vraag is conceptueel onjuist. Een vrouw met ADHD voldoet aan de criteria die samen het label ADHD vormen, niet meer en niet minder. ADHD bestaat niet los van de DSM-IV-symptomen. Deze verwisseling van oorzaak en kenmerken gebeurt niet alleen bij psychiatrische diagnoses. Fybromyalgie en jeugdreuma zijn twee verschillende diagnoses, die in de eerste plaats de kenmerken reflecteren waar een patiënt aan voldoet. Deze ziekten verwijzen niet naar een oorzakelijke biologische entiteit. Zo worden ze echter wel behandeld in medisch wetenschappelijk onderzoek, waardoor – haast vanzelfsprekend – therapieën en medicijnen worden gegenereerd voor deze diagnoses. Als deze therapieën effect blijken te hebben op de kenmerken die met elkaar de ziekte vormen, krijgt de ziekte vanzelf meer geloofwaardigheid. Nieuwe ziekten, eenmaal terechtgekomen in de molen van evidence based medicine, worden zo haast een selffulfilling prophecy. Nieuwe ziekten worden haast een selffulfilling prophecy De vraag of die behandeling altijd in het belang is van een individuele patiënt, wordt binnen deze procedure minder belangrijk dan het feit dat er een behandeling bestaat.

Binnen het medisch wetenschappelijk onderzoek zijn twee typen verklaringen bijzonder populair: verklaringen gebaseerd op medische foto’s en verklaringen gebaseerd op biologische werkingsmechanismen. Beide passen heel goed bij het evidence based paradigma en de reïficatie van ziekten. Medische foto’s van geavanceerde MRI-scanners geven de suggestie dat de afwijking zich bevindt op een plaats in het lichaam. Biologische werkingsmechanismen maken een nog verdere uitvergroting mogelijk van wat zich ter plaatse afspeelt. Ze geven precies weer welke stofjes verantwoordelijk zijn voor de ziekte. Een tekort aan serotonine in het brein is de biologische basis van een depressie en een teveel aan cholesterol zorgt dat je bloedvaten dichtslibben. Slimme medicijnen (SSRI’s en statines) verhelpen dit defect. Natuurlijk is dit wetenschappelijk gezien een versimpeling van de onderzoeksgegevens, maar dat neemt niet weg dat dit soort plaatjes belangrijke tools zijn in de conceptuele gereedschapskist van wetenschappers. Dat gedragsverandering of betere voeding ook van invloed is op de conditie van ons lichaam, verdwijnt naar de achtergrond. In het rapport van het Rathenau Instituut Pillen en psyche wordt erop gewezen dat de populariteit van Ritalin bij de diagnose ADHD ten onrechte voorbijgaat aan honderd jaar ervaringsleer met opvang, behandeling en begeleiding van ‘moeilijke’ kinderen [9]. Over hart- en vaatziekten is een vergelijkbaar verhaal te vertellen. Artsen die geen deel uitmaken van wetenschappelijke onderzoeksgroepen voeren al jaren een kruistocht voor meer bewegen in plaats van slikken van statines om de bloedvaten gezond te houden, zoals anderhalf miljoen Nederlanders momenteel doen. Zij kregen recent een steun in de rug door een wetenschappelijke publicatie waarin wordt uitgelegd dat een kwartier bewegen per dag maakt dat je langer leeft [10], zelfs als je al last hebt van hart- en vaatziekten. Toch is dit niet de mainstream van het wetenschappelijk onderzoek: daar is de focus op nieuwe medicijnen om de vaten te gezond te houden of te ‘repareren’. In deze voorbeelden gaat het mij niet in de eerste plaats om wat de beste behandeling is voor ADHD of hart- en vaatziekten. Deze voorbeelden laten zien dat de medische blikrichting, onderdeel van de evidence based infrastructuur, al bij voorbaat een selectie maakt in de mogelijke behandelmethoden [11].

De rol van farmaceutische bedrijven
Parallel met de ontwikkeling van evidence based medicine is er een nieuwe speler in het medische veld belangrijk geworden: de farmaceutische industrie. Discussies over de rol van de farma – de term die de insiders plegen te gebruiken – vinden niet alleen plaats in de academie, maar juist ook in de politiek en in de rechtszaal. In Nederland is het vooral aan Trouw-onderzoeksjournalist Joop Bouma te danken dat de praktijken van de farmaceutische industrie aan de kaak worden gesteld. Zijn boek Slikken leest als een misdaadroman [12]. Ik herinner me nog mijn eigen verbazing dat er hoogleraren in voorkomen die ik zelf ken uit de dagelijkse praktijk van klinisch wetenschappelijk onderzoek. De werkelijkheid die Bouma aan het licht brengt liegt er niet om. Farmaceutische bedrijven suggereren aan de voorkant dat ze alleen medicijnen produceren waarvan de effectiviteit volgen evidence based recept is aangetoond. Aan de achterkant gebruiken ze onfrisse methoden om ervoor te zorgen dat hun medicijnen positief uit trials komen en uiteindelijk worden voorgeschreven door behandelaars.

Er zijn meerdere voorbeelden van hoogleraren die nationale richtlijnen opstellen voor medicijngebruik en worden gesponsord en betaald door de farmaceutische bedrijven. Hoogleraren helpen soms mee tegen rechtstreekse betaling bij het promoten van medicijnen. Het gaat hier niet om Amerikaanse toestanden die in Nederland niet voorkomen. Marketingcampagnes van farmaceutische bedrijven zitten vaak bijzonder goed in elkaar. In Nederland mogen medicijnreclames niet al te direct plaatsvinden, maar de farmacie schuwt verhulde reclames niet. Vaak gaan spotjes en advertenties waarin mensen bewust worden gemaakt van bijvoorbeeld onrustige benen, duizeligheid of depressie, gecombineerd met een goed geregisseerde campagne in de richting van de behandelaars die medicijnen voorschrijven. Als vanzelf worden dan de medicijnen voorgeschreven. Immers, de huisarts is net op de hoogte gebracht van het nieuwe middel als de patiënt met zijn klachten komt, of de patiënt heeft via internet uitgevonden welk nieuw medicijn bij zijn klachten past [13].

De Nederlandse overheid gooit olie op het vuur door de farma een rol te geven in het wetenschappelijke geneesmiddelenonderzoek. Het Topinstituut Pharma (TI Pharma) is een initiatief van de Nederlandse overheid, waarin universitaire onderzoekers samenwerken met de farmaceutische industrie  [14]. In de opzet van het onderzoek heeft de farmacie een grote vinger in de pap. Eenvoudiger gezegd: de farmacie bepaalt mede op welke manier de werkzaamheid van haar eigen producten wordt vastgesteld. De overheid gelooft in zelfregulering van de farmaceutische sector. Zolang maar transparant is hoe de procedures in elkaar steken, is er geen vuiltje aan de lucht. Saillant detail is dat TI Pharma zich ook bezighoudt met onderzoek naar versnelling van procedures om medicijnen geregistreerd te krijgen. Immers, elke dag dat het langer duurt dat medicijnen op de markt mogen, is winstverlies voor bedrijven. Of, het betere argument, het is in het belang van patiënten dat nieuwe medicijnen zo snel mogelijk beschikbaar zijn. Ook los van TI Pharma is klinisch onderzoek vaak verstrengeld met belangen van de farma. Klinisch onderzoek is vaak verstrengeld met belangen van de farma Wetenschappelijk onderzoek kost veel geld. Onderzoekers moeten daar vaak zelf voor zorgen door projectfinanciering aan te vragen. Op die manier worden ze vanzelf gedreven in de armen van de farmaceutische industrie.

Dehue heeft een interessant voorbeeld om de vervlechting van overheid, wetenschap en farma te verhelderen [15]. Stel dat een minister de bouwfraude te lijf zou willen gaan door voor te stellen dat de kwaliteit en veiligheid van de bouw door de vastgoedsector zelf moeten worden gecontroleerd, zonder dat de overheid daar een taak in heeft. En wat als de vastgoedsector samen met justitie onderzoek zou gaan doen naar de versoepeling van de wetgeving rond aanbestedingen? Politiek Den Haag zou te klein zijn. En stel je tot overmaat van ramp ook nog voor dat rechters hun toga’s cadeau krijgen van de bouwsector. Dit voorbeeld helpt om in te zien dat enige bedachtzaamheid bij het voorschrijven van nieuwe medicijnen voor artsen geen overbodige luxe is.

De harde feiten voorbij
Het paradigma van evidence based medicine en de betrokkenheid van de farmacie bij wetenschappelijk onderzoek vormen samen een brandbaar mengsel. Medicijnonderzoek gepubliceerd in zogenaamde peer reviewed journals is niet altijd te vertrouwen. Onwelgevallige informatie wordt geschrapt; experimenten die ‘verkeerd’ dreigen te gaan worden gestopt of publicatie van negatieve resultaten wordt verboden. Niet alleen buitenstaanders, maar ook hoofdredacteuren van vooraanstaande medische tijdschriften hebben deze praktijken aan de kaak gesteld. Van kwaadaardigheid of bewuste verdraaiing van de waarheid hoeft nog niet eens altijd sprake te zijn. Wetenschappers zijn gemiddeld even integer als de dominee en de bakker op de hoek, maar wetenschappelijke feiten komen niet uit de lucht vallen. Ook bonafide wetenschappers laten zich leiden door hun eigen belangen en overtuigingen. En binnen die overtuigingen neemt het evidence based raamwerk van Dehue een grote plaats in. Onbewust zullen ze dus bijwerkingen wegfilteren of voor de hand liggende therapieën links laten liggen. Een bekend voorbeeld van dit verschijnsel is het onderzoek naar de schadelijke effecten van tabaksrook. Onderzoekers die worden gesponsord door de tabaksindustrie vinden minder schadelijke effecten dan onderzoekers die ervan overtuigd zijn dat (mee)roken schadelijk is en dus hun financiering eerder elders zoeken.

De Leidse hoogleraar Jan Vandenbroucke is zelfs buitengewoon sceptisch over de mogelijkheid om medische feiten vast te stellen. Hij mag zijn toehoorders graag de stuipen op het lijf jagen met de uitkomsten van een meta-analyse naar de effectiviteit van homeopathie. Een meta-analyse is een onderzoek waarin de uitkomsten van meerdere RCT’s worden weergegeven. Bij een effectieve behandeling zou je dus in een meta-analyse duidelijk moeten zien dat de therapie gemiddeld genomen een positief effect heeft. In een voordracht in 1998 ter gelegenheid van het 175-jarig bestaan van het prestigieuze medische tijdschrift The Lancet bespreekt hij een meta-analyse die overduidelijk laat zien dat homeopathie werkt [16]. Vandenbroucke wijst erop dat er heel wat vertrouwde medicijnen en therapieën zijn die het minder goed doen in een meta-analyse. Vandenbroucke heeft nu een probleem en met hem een groot deel van de medische gemeenschap, omdat hij toch niet bereid is te accepteren dat homeopathie een werkzame therapie is [17]. Maar waarom zou een meta-analyse dan in andere gevallen wel het laatste woord moeten hebben? Vandenbroucke suggereert op zijn minst dat zelfs het paradepaardje van de evidence based medicine niet altijd te vertrouwen is. Hij komt daar in zijn lezing niet helemaal uit, al wil hij niet eindigen in scepsis. De eerdergenoemde Singh en Ernst laten zich natuurlijk als doorgewinterde positivisten niet van de wijs brengen. Zij weten te melden dat in 1999 en vooral in 2005 bij publicatie van nieuwe meta-analyses wel het doek is gevallen voor de homeopathie [18]. Maar zij gooien hun eigen glazen in. Als er drie opeenvolgende meta-analyses nodig zijn om uitsluitsel te geven over een therapie, kunnen er heel wat medicijnen hun evidence based label inleveren. Om te beginnen bij de anti-depressiva die door één miljoen Nederlanders worden geslikt.

Filosofie verplicht
De moraal van dit verhaal is niet dat artsen niet te vertrouwen zijn en dat van de medische wetenschap niets klopt. Uit de praktijk weet ik dat norse en arrogante mensen kunnen veranderen in een engel des lichts zodra ze in een witte jas tegenover een patiënt zitten. En aderlaten en roken zijn echt slecht voor de gezondheid, net zo goed als de toegenomen hygiëne in de afgelopen eeuw onze gezondheid veel goed heeft gedaan. Maar er is geen reden om al te veel modernistische objectiviteit toe te kennen aan wat artsen weten en zeggen. Of antidepressiva altijd helpen om van je depressie af te komen, is maar de vraag. Evengoed als dat het niet vanzelfsprekend is om het evidence based behandeladvies van je arts op te volgen na de diagnose fibromyalgie. Deze nuchterheid over de reikwijdte van medische kennis geldt ook bij het eind van ons leven. In het vorige nummer van Wapenveld is aandacht besteed aan de spanning tussen menselijk en goddelijk handelen [19]. Deze spanning is reëel en kennen vele zieke mensen uit de praktijk. Maar ook het reductionisme van de medische wetenschap rondom het levenseinde mag benoemd worden. De medicijntrouw die zieke mensen tot hun dood toe wordt opgelegd of de chemotherapieën die aan de laatste maanden gemiddeld enkele weken toevoegen, zijn voorbeelden van hoe het niet hoeft. Het moment van sterven is bij uitstek het moment waarop de evidence based arts mag terugtreden.

Dat aan evidence based medicine in de praktijk een te grote waarde wordt toegekend, hangt samen met de onkunde van sommige artsen op wetenschapsfilosofisch terrein. In Delft was het vak techniekfilosofie zo’n beetje verplicht. Wij moesten leren om vooraf te bedenken wat mensen met onze kennis gaan doen. Schuurman deed er in navolging van Heidegger nog een schepje bovenop: technische apparaten zijn niet neutraal, Technische apparaten zijn niet neutraal maar nodigen uit tot een bepaald gebruik. En daar zijn de ontwerpers van die apparaten verantwoordelijk voor. In de geneeskundecurricula komt men niet verder dan medische ethiek. Dat lijkt op symptoombestrijding. Ook hier zou een goede basis wetenschapsfilosofie geen kwaad kunnen. Sinds het verdwijnen van de homo universalis in de negentiende eeuw is de specialisering in de wetenschappen enorm toegenomen. Abraham Kuyper was nog op de hoogte van de laatste stand van zaken in de medische wetenschap en de biologie en was zelf politicus en theoloog. In onze tijd blijkt regelmatig dat toonaangevende artsen en wetenschappers van wetenschapsfilosofie of theologie weinig af weten. Recent hoogtepunt in ons land zijn de boeken van Victor Lamme en Dick Swaab over de werking van ons brein. Lamme en Swaab zijn beide eminente neurowetenschappers, maar zij maken in hun boeken veel filosofische opmerkingen, zonder dat ze zich er bewust van lijken te zijn. Dat leverde Swaab een academische uitbrander op van Douwe Draaisma – zelf een voorbeeldfiguur van hoe het wel moet – in de Academische Boekengids [20].

Ook in de discussies over de toekomst van ons zorgstelsel schiet een benadering die zich niet bewust is van de vooringenomenheid van de evidence based infrastructuur van de zorg tekort. Beleidsmakers die moeten nadenken over het binnen de perken houden van de kosten van onze gezondheidszorg, zouden zich dit moeten realiseren. De vervlechting van farma en evidence based medicine is bovendien niet goedkoop. Natuurlijk worden dergelijke vraagstukken ons als eenvoudige en weldenkende burgers al snel te machtig. Het doorgronden van de complexiteit van ons zorgstelsel is niet voor iedereen weggelegd. Wij zijn er vooral bij gebaat om anders te gaan denken over de vermeende objectiviteit van de klinisch-wetenschappelijke handelwijze in ziekenhuizen. Soms zal ons dat veel huiswerk geven na een doktersbezoek en uiteindelijk onze gezondheid ten goede komen. In de meeste gevallen zal het ons terugbrengen bij onze eigen kwetsbaarheid en eindigheid. Aan die twee kan de moderne gezondheidszorg weinig veranderen.