Wapenveld

Uiteraard gaat het voor de pastor aan het sterfbed om een aangelegen thema: de grenzen van het aardse bestaan. Is zijn taak reeds in het algemeen te zien als een verwijzing naar de God ‘die mij omgeeft van achteren en van voren’ (Psalm 139:5), deze begrenzing krijgt hier, bij het sterven, een absoluut en uitwendig zichtbaar karakter. De euthanasie relativeert dit grenskarakter en wel door het toegenomen vermogen van het medisch handelen. Houdt dit vermogen inderdaad een relativering van genoemde grens en daarmee van Gods exclusieve prerogatief in? Beantwoording van de in de aanhef genoemde vraag vindt in dit artikel in meer algemene zin plaats, al komt het onderwerp pastoraat geheel aan het einde van deze bijdrage nog wel aan de orde.

Inleiding

De dood is de grens van het menselijk bestaan; hij is het einde van de mens als actief, handelend wezen. De doodsgrens heeft dus een absoluut karakter. Niet alleen kan de gestorven mens zelf niet meer handelen, ook de ander kan aan hem niet als medemens handelen, want de gestorvene reageert daarop niet meer; als zodanig is hij achter een grens verdwenen. Dit betekent dus dat zowel de stervende als de medebetrokkenen geconfronteerd worden met de dood als absolute grens van het bestaan op aarde. Door de ontwikkeling van de medische technologie worden wij geconfronteerd met een sterke uitbreiding van de mogelijkheid tot levenverlengend (of zelfs levenverkortend) handelen. Daardoor krijgt de zo-even genoemde doodsgrens in de menselijke beleving een minder absoluut en een minder duidelijk karakter. Wij zullen zien dat deze ontwikkeling onvermijdelijk tot gevolg heeft, dat de factor menselijk handelen (en daarmee de ruimte en noodzaak voor het nemen van menselijke beslissingen) toeneemt. Zowel van de stervende als van de medebetrokkenen worden beslissingen gevraagd die vroeger niet aan de orde waren. Men kan de bezinning op het euthanasievraagstuk dus niet als willekeur of nieuwlichterij afdoen. Wij zullen de vraag moeten stellen, hoever het actief handelen aan het sterfbed onder zo gewijzigde condities mag en moet gaan. Ik zal verdedigen dat opzettelijke medische beïnvloeding van het stervensproces onder bepaalde voorwaarden geoorloofd is of zelfs geboden kan zijn, maar dat hierbij grote terughoudendheid nodig is. Ik meen daarom ook, dat dit handelen in de eerste plaats tot de competentie van de medicus behoort en dat daarom de wetgeving slechts een zijdelingse rol dient te spelen, die zich moet richten op het voorkomen van misbruik.

De medische situatie

Wij willen eerst stilstaan bij de huidige medische situatie en wel bij het punt van het moment van sterven. Wij zeiden: de dood is de absolute grens van het leven. Om de dood vast te stellen, gold voorheen een eenvoudig, algemeen duidelijk criterium: de hartstilstand. Dat is thans niet meer het geval, zoals uit de hartmassage blijkt. Criterium van de ingetreden dood is het reactievermogen van bepaalde hersendelen. Dit heeft tot gevolg dat mensen die bij wijze van spreken 'voor het overige' dood zijn, kunstmatig in leven worden gehouden. Dat daarbij mensonwaardige criteria denkbaar zijn, blijkt wel uit het op deze wijze in leven houden van bijvoorbeeld politieke leiders, welker dood politiek ongunstig wordt geacht. Niet mensonwaardig, maar toch voor nabestaanden ondraaglijk, zijn ook comateuze toestanden van soms tientallen jaren.
Maar de vervaging van de doodsgrens is niet alleen in deze strikte zin aan de orde, men kan de hele hedendaagse medische techniek vanuit dit gezichtspunt beschouwen. Behelsde vroeger de diagnostische mededeling van de arts veelal een vaag bekende en menigmaal niet eens met name genoemde ziekte en moest het verloop daarvan in hoge mate passief worden afgewacht (nog afgezien van zinloze passe-partout-handelingen als aderlating en dergelijke), thans vormt de diagnose veelal het begin van een medisch traject van successen en teleurstellingen, van hoop en vrees, van strijd en zware lichamelijke en psychische belasting ter wille van een mogelijk gunstig resultaat. Daarbij komt nog de psychologische werking van het medische bedrijf met zijn sterk vervreemdende werking van medische apparatuur en soms ondraaglijke wachttijden, waardoor de focus zich geheel richt op de ziekte naar haar fysische en technische aspecten en nauwelijks meer op de zieke mens. Velen danken aan operatieve ingrepen en intensief gebruik van medicijnen een aanzienlijk stuk nieuw leven of ouderdom, in andere gevallen bewerkt het medisch handelen slechts een beperkte levensverlenging. De ontwikkelingen gaan in de richting van toenemende artificialiteit zoals hooggespecialiseerde meet- en operatietechniek, genetische manipulatie, technische of biologische implantaten, enzovoort.

Deze beide ontwikkelingen – de vaagheid van een distinct en vaststelbaar doodsmoment, en het door technologie bewerkte uitstel van een dreigend einde – hebben aanzienlijke gevolgen voor onze hedendaagse kijk op leven en dood, algemeen en theologisch.
Allereerst de gevolgen van de vervaging van de doodsgrens als moment. Deze is, zo zeiden wij, in het verleden altijd ervaren als de grens van het leven, als een duidelijk gefixeerd moment van overgang naar een andere wereld. Zij is als grens tussen onze en die andere wereld een in hoge mate godsdienstig gegeven; zij is, om zo te zeggen, een ‘theologoumenon’. Want de grens van de tijd (in dit geval in de vorm van het einde van onze levenstijd) is de grens van de eeuwigheid; daar begint, zogezegd, de ruimte en de tijd van God. Wanneer vroeger het sterven werd ervaren als een gefixeerd moment (waarin men zoals men wel zei 'het tijdelijke voor het eeuwige verwisselt'), dan beleefden de daarbij aanwezigen het 'mysterium tremendum' van de overgang naar een andere en radicaal onbekende werkelijkheid, waarvan de gestorvene definitief de barrière was gepasseerd en dat 'in een punt des tijds'. Veel mensen, godsdienstig of niet, zullen het vroeger als voor de hand liggend ervaren hebben om te zeggen: God nam hem of haar weg. Dat was om zo te zeggen een natuurlijk godsdienstig besef. Maar dit besef dreigt te verdwijnen, als men zich geen voorstelling meer kan vormen van zulk een momentane overgang. Men lijkt in de huidige situatie veelal langzaam uit het leven weg te zakken en alleen de arts kan op een gegeven moment vaststellen of iemand gestorven is of niet. 'Gezien' hebben we dat niet. Hier is dus sprake van een door de techniek, dat wil zeggen door de vergroting van de menselijke handelingsmogelijkheden veroorzaakte verandering in de beleving van het sterven. Deze verandering bewerkt dat de grens tussen dood en leven vervaagt en deze vervaging dreigt het geloof in Gods alleenwerkzaamheid te ondergraven.
De tweede verandering in de beleving is de vergrote rol van de techniek als gericht menselijk handelen. Hier gaat het om de handelingen die in een langer tijdsverloop plaatsvinden en die een uitrekking van het stervensproces veroorzaken. De oudere medische zorg moest zich neerleggen bij de onbekendheid en onbehandelbaarheid van vele ziekten; de moderne wetenschap weet veel meer, kan daardoor veel meer en zal al haar kennis inzetten om het van de ziekte te winnen of die toch ten minste gunstig te beïnvloeden. De vroegere mens, godsdienstig of niet, voelde zich afhankelijk. Hij moge het God of het lot hebben genoemd, veel in te brengen had hij niet; de ruimte om te handelen was beperkt. Maar de moderne medische technologie is een breed onderbouwd handelingsprogramma en beiden, arts en patiënt, stellen op dit rationeel-wetenschappelijke programma hun vertrouwen. Men kan dat een vergroting van de menselijke autonomie noemen, in deze zin, dat het gaat om kennis en kunde die de mens als neutrale rationele vaardigheid hanteert: het is aan hem en zijn rationeel handelen om op basis van de beschikbare kennis de ziekte de baas te worden of het leed ervan te lenigen. Dat is een traject van wetenschappelijke rationaliteit, die de handelenden tot het uiterste trachten te benutten. Het is duidelijk, dat hier het geloof in Gods voorzienigheid onder druk komt te staan; men verwacht de genezing immers van de mens en zijn kunde en pas in de tweede plaats van God, als Hij al een rol speelt. Maar het probleem is niet alleen van gelding voor de niet-gelovige; ook de gelovige mens vertrouwt op de rationaliteit en werkzaamheid van de medische wetenschap. Hij kan van perspectief wisselen, dat van het geloof en dat van de wetenschap, maar hij kan die vaak moeilijk coördineren. Ook wanneer hij dat doet, door te geloven en te bidden dat God de hand van de medicus zal sturen, dan nog blijft het feit staan, dat het bij de medicus gaat om een omvangrijke autonome rationaliteit, die niet berust op geloof maar op kennis.
Ik vat beide punten samen:
Ten eerste: de beleving van het sterven is sinds een honderd jaar grondig veranderd; de dood is onaanschouwelijk geworden en daarmee de voorstelling van de overgang van aards naar eeuwig leven. En ten tweede: onze handelingsruimte is enorm vergroot en daarmee is de vraag naar de verhouding van goddelijk en menselijk handelen een probleem geworden. Wat eerder in de beleving alleen aan God toeviel, valt nu in het algemene besef voor een aanzienlijk deel toe aan menselijke macht.

Theologische beoordeling van deze situatie

Wij staan voor de vraag hoe wij deze verandering van zowel doodservaring als medische situatie theologisch moeten beoordelen. Aan de orde is hier de plaatsbepaling of ruimte voor het menselijk handelen naast of binnen die van Gods handelen als schepper en onderhouder. Heeft de mens in zijn toegenomen menselijke macht een stuk van de vroegere zeggenschap van God overgenomen? Zo wordt het in de bekende en tamelijk vruchteloze discussie over geloof en wetenschap vaak voorgesteld: vroeger geloofde de mens in allerlei krachten en machten, thans weten wij hoe de dingen echt in elkaar zitten en kunnen wij niet anders dan daarop ons vertrouwen stellen en daarnaar handelen. Het is de voluit geseculariseerde opvatting: niet God handelt, maar de mens. In haar uiterste vorm betekent zij, dat de mens in zijn handelen volledig autonoom is; alle goddelijke bemoeienis is als heteronome factor uitgesloten.
De klassieke leer, die dit thema van de verhouding tussen goddelijke en menselijke oorzakelijkheid aan de orde stelde, is die van de 'concursus divinus'. Deze leer houdt zich bezig met de vraag naar het samengaan van menselijk en goddelijk handelen. Dit klinkt theoretisch, maar het gaat, zoals vaak bij dogmatische vragen, over ons bestaan van iedere dag, over problemen waar iedere gelovige mee te maken heeft. Het concursusprobleem is een onderdeel van de scheppingsleer en handelt over de vraag naar de participatie van God aan het zelfstandig doen en handelen van de mens, anders gezegd: over de vraag naar Gods verborgen tegenwoordigheid in de wereld met haar eigen werkingen en haar eigen wetmatigheden, of nog anders: over goddelijke leiding en schepselmatige verantwoordelijkheid. Nieuw voor onze tijd is de concursusvraag tegen de achtergrond van de wetenschappelijke technologie en de veronderstelde maakbaarheid van mens en wereld: wij hebben niet meer alleen te maken met vragen als ‘Hoever strekken menselijke verantwoordelijkheid en vrijheid?’ of ‘Hoe is Gods almacht te verenigen met zonde en kwaad?’, maar met de eigenwettelijke vermogens van het 'seculum' in zijn wetenschappelijk-technische gedaante. Tegenover de goddelijke heteronomie staat hier niet zozeer de klassieke vraag van de menselijke wil of vrijheid in de context van rechtvaardiging en heiliging, maar de autonomie als handelingsruimte van de wetenschappelijk-technische mens. Want de medisch-wetenschappelijke wereld is in de volle zin wereld, 'seculum'; haar handelingspotentieel berust op rationele kennis, zij vraagt niet naar het geloof van de arts, maar naar zijn kunde. Die kunde is dus seculier en als zodanig autonoom, dat wil zeggen zij is geheel afhankelijk van haar eigen inwendige rationaliteit, zonder referentie aan God.

Wat betekent dit voor de theologie? Dat zij een terrein van menselijk handelen moet erkennen, dat op grond van zijn eigenwettelijkheid buiten God staat? De vraag naar het medisch handelen maakt de concursusleer uiterst actueel. Ik noem enige relevante punten.
De concursusleer stelt de vraag: hoe kunnen goddelijk en menselijk handelen samengaan, zonder dat de aard van een van beide als vrij en eigen handelen wordt aangetast. Hoe kan dezelfde sequentie van handelingen twee oorzaken hebben, een goddelijke en een menselijke? Van alle aardse handelingen God als uitsluitende oorzaak aan te nemen, zou determinisme inhouden en de verantwoordelijkheid van de mens opheffen; maakt men daarentegen de mens tot uitsluitend agens, dan belandt men in een autonomisme dat God buitensluit. De concursusleer wil duidelijk maken, dat het menselijk handelen als vrij handelen ‘in, met en onder’ het soeverein scheppende handelen van God is begrepen. Dit houdt in, dat de eigenwettelijkheid (‘autonomie’) van het menselijk handelen overeind blijft. Al wat de mens doet, is in de doelstelling van God opgenomen; desondanks is het een eigen, een op eigen menselijke verantwoordelijkheid en op een eigen en zelfstandige oorzakelijkheid berustende werkzaamheid. Men wijst hier wel op plaatsen als Genesis 1, waar de schepselen tot voortzetting van het geschapen leven een eigen taak krijgen toegewezen, hetgeen in het bijzonder geldt voor de mens. De mens bezit zogezien een beperkte ‘Eigenwirksamkeit’ (Plathow), een zelfstandige plaats binnen de regering Gods. En deze concursus is van bijzonder belang waar het gaat om de menselijke opdracht tot wetenschappelijk-technisch handelen. Deze wereldlijke (want rationele) autonomie fundeert het seculair-neutrale karakter van het handelen, hier in het bijzonder dat van de wetenschap. Wetenschappelijk-technisch handelen is de toepassing van de seculair-menselijke opdracht, zich de aarde met inzet van zijn verstand en als verantwoordelijk schepsel dienstbaar te maken. Wetenschappelijke kennis houdt dus geen enkele suggestie tot religie in. Zij is kennis-in-zich, en is in die zin autonoom. En deze zakelijke autonomie sluit ook een (theologisch geconditioneerde) zakelijke en persoonlijke autonomie in de zin van beslissingsmacht en verantwoordelijkheid in.
Nu is er wel enig verschil tussen de zakelijkheid en neutraliteit van de wetenschappelijke kennis en het persoonlijk verantwoordelijk handelen in het algemeen. Vooral dat laatste is aan de orde in de oudere, klassieke concursusleer; daar ging het om de menselijke vrijheid met het oog op het persoonlijke handelen, vooral in moreel opzicht. Daarin is duidelijk sprake van een expliciete binding aan het gebod van God. Hier stelt de ontwikkeling van de wetenschap voor vragen, die in de oude concursusleer niet aan de orde kwamen. Wetenschap en techniek stellen deze theologische leer opnieuw en toegespitst aan de orde: hoe gaan (het horen naar) Gods wil en vakkundig medisch handelen samen? Mogen wetenschap en techniek als seculaire opdracht neutraal zijn, hun toepassing is geen technisch automatisme, dat buiten de vraag naar Gods wil zou staan. Maar ook hier moet men ervan uitgaan, dat de mens tot zelfstandig handelen is geroepen, in de aanname dat God dit handelen wil opnemen in zijn bedoelingen. Ten aanzien van de zo sterk vergrote mogelijkheden tot beïnvloeding van het ziekte- en stervensproces zou dit betekenen dat de arts, uitgaande van zijn vergrote mogelijkheden, als voor Gods aangezicht verantwoordelijk handelende, de vrijheid en de plicht heeft met alle middelen en naar zijn beste kennis de stervende mens te dienen en te helpen.
Men kan als voorbeeld voor de seculariteit van het medisch handelen het eenvoudige technische handwerk, bijvoorbeeld dat van een meubelmaker, aanvoeren. Wie een kast wil laten timmeren, zoekt niet een vrome, maar een kundige vakman; zijn werk is als vak volledig seculair. Toch is het bij nader toezien niet alleen daardoor geconditioneerd. Dan spelen eerlijkheid, liefde voor het vak, afwijzing van minder honorabele verzoeken en besef van roeping (beroepseer) wel degelijk een rol. Maar aan de eigenstandigheid (zeg maar: seculariteit) van het vakhandelen doet dit niets af. Het voorbeeld is daarom, hoewel in wezen juist, toch wat al te eenvoudig, omdat in het medische handelen de relatie tussen vakmatig en moreel verantwoord handelen veel gecompliceerder ligt dan bij het veel simpeler handwerk. De vraag naar de relatie tussen menselijk handelen en goddelijk gebod is hier, ondanks alle nadruk op de eigenstandigheid van beide componenten, met tal van complicaties belast. Ook al bepleit ik hier een relatieve zelfstandigheid van het menselijk handelen naast het handelen van God, zo blijft toch de vraag: hoever strekt de relatieve eigenstandigheid van het medisch handelen en het daarop berustende vrije oordeel van de arts? Een mens is iets anders dan een meubelstuk.

Complicerende factoren

Om deze vraag te beantwoorden is het van belang, ter zake van het euthanasievraagstuk de complicerende factoren niet over het hoofd te zien; zij zijn in dit geval aanzienlijk en dat maakt de beantwoording van de kwestie euthanasie ook zo moeilijk. Allereerst is daar de kwestie van de overgang van dood naar leven als proces. Wij stonden daar uitvoerig bij stil. Het is noodzakelijk, dat wij ons realiseren dat de beïnvloeding daarvan in alle medische handelingen aan de orde is. Nota bene: het was dat ook vroeger, maar het is dat thans in veel omvangrijker mate. In feite is alle medisch handelen aan het sterfbed of de dood vertragend of de dood verhaastend handelen. Maar ook al betekende het medisch handelen ook onder de vroegere condities beïnvloeding van het stervensmoment, het was daar nooit een geïsoleerd, opzettelijk veroorzaakt gegeven. Thans gaat het in de uiterste situatie om de vraag, of de arts de vrijheid of de plicht kan hebben door een onmiddellijke ingreep de dood te bewerkstelligen. De meeste artsen zullen deze verplichting afwijzen, behalve een minderheid die de mogelijkheid van euthanasie (in de strikte zin genomen, dus als de dood direct veroorzakende handeling) bepleit. De morele en juridische complicatie die zich hier voordoet, is de vraag of deze handeling - in alle overige gevallen zou zij dat zijn - niet gelijkstaat aan moord, en daarmee zou vallen onder het gebod dat in iedere ethiek, zowel theologische als humanistische, geldt: gij zult niet doden. Maar hier staat als onloochenbaar feit tegenover, dat alle medisch handelen - wij zeiden: ook het medisch handelen van voorheen - een beïnvloeding van het proces van leven naar dood, mogelijk ook in levenbekortende zin, inhoudt. Alleen blijft daarin de rode lijn bestaan van de doelgerichte definitieve dodelijke handeling. Maar deze rode lijn is, zoals wij stelden, in veel gevallen onzichtbaar geworden; medisch handelen houdt daardoor altijd een beïnvloeding van de doodsgrens in. Als men dit niet aanvaardt, zou men, strikt gesproken, ook de mogelijke verlenging van het leven door medische activiteit moeten afwijzen.
Deze factor is dus een voluit theologische. Het gaat om de vraag: hoe onderscheiden én verbinden wij op theologisch verantwoorde wijze het handelen van God en het handelen van de mens. Welke rol speelt hier het feit dat de doodsgrens minder dan voorheen als absoluut gegeven wordt ervaren? Er zijn van daaruit argumenten voor en argumenten tegen een opzettelijk euthanatisch handelen te noemen. Ik tracht hier de uiterste - let wel: extreme - mogelijkheid van doodsveroorzakend handelen van de arts open te houden op grond van het genoemde argument, dat alle medisch handelen een veroorzakend handelen is, of dat nu de dood of levensverlenging tot gevolg heeft. Wij hebben dus in alle gevallen te maken met menselijke beslissingsmacht en de zware verantwoordelijkheid die deze met zich meebrengt.

Als tweede complicerend probleem is de veranderde aard van de menselijke techniek te noemen. Het geldt voor de techniek in het algemeen, dat deze de houding van de mens tegenover de natuur - eerder veelal ervaren als lot of zelfs noodlot - grondig heeft gewijzigd. De moderne mens heeft de gevaren van koude en hitte, van bedreigde woonplaats, van onoverbrugbare afstanden en moeizame communicatie enzovoort voor een groot deel overwonnen, en heeft de neiging de resterende problemen als in de toekomst oplosbaar te beschouwen. Deze idee van maakbaarheid oefent ook grote invloed uit in de omgang met ons lichaam in het algemeen, zowel in medisch als esthetisch opzicht (beide lopen ook door elkaar heen). Maar als de natuur zich aan ons dictaat onttrekt, worden wij boos - zoals op onthutsende wijze blijkt bij onbeheersbare weersomstandigheden en wij de machteloze overheden bedelven onder verwijten. Zo verlangen wij ook van de medische techniek, dat zij ons 'fit' of zelfs 'fraai' houdt; wij nemen de veelal vervreemdende gevolgen van een technisch verworven gezondheid op de koop toe en voelen ons beledigd (zie sommige rouwadvertenties)als de medische techniek ontoereikend is. Dit vitalisme leidt er gemakkelijk toe, dat wij het leven beschouwen als een beheersbaar en tegen risico's af te schermen bezit. Het ligt tegen deze achtergrond dan ook voor de hand, aan levensbeëindiging te denken als men in deze carrousel niet meer kan meedraaien. De moderne mens geniet het leven met alle middelen en wil het recht hebben eruit te stappen als het geen mogelijkheden daartoe meer biedt.
Deze mentaliteit dreigt niet alleen de beleving van de ouderdom, maar ook de kijk op de oude en invalide mens nadelig te beïnvloeden. De vraag is misschien nog niet ten volle actueel, maar de situatie van de tekortschietende zorgvoorzieningen en de kwestie van de oplopende kosten manen hier toch tot de grootst mogelijke voorzichtigheid. En ook de vraag hoever men mag gaan in de artificiële aanpassing van het lichaam aan ons ideaal is allerminst beantwoord.

Ten derde is te noemen: de complicatie van het veronderstelde zelfbeschikkingsrecht ten aanzien van leven en dood. Hier is het moderne autonomiedenken aan de orde. Sinds de Verlichting hebben allerlei factoren - niet alleen die van de wetenschap, maar ook levensbeschouwelijke en ethische - ertoe geleid, de mens op te vatten als een wezen dat in vrijheid zichzelf, zonder inmenging van buitenaf vermag te bepalen ('ni Dieu, ni maître'). Dit standpunt kan in moreel opzicht verschillende vormen aannemen; onbeperkte autonomie zal weinig verdedigers vinden. Desondanks ziet men hier toch de tendentie die de term suggereert, prevaleren: ik (autos) ben mijzelf tot wet (nomos). Wij hebben zo-even, in verband van de concursus, een beperkte autonomie van het menselijk handelen verdedigd. De beperktheid daarin berust op de heteronome factor van het handelen Gods, ook waar deze betrokken is op een bepaalde en beperkte autonome (wetenschappelijk-rationele) capaciteit. In de euthanasiediscussie heeft autonomie voor velen de onbeperkte betekenis, dat ik - en alleen ik - het recht bezit, in vrijheid over mijn leven te beslissen.
Deze veronderstelde vrijheid moet als een aanzienlijke (en negatief te beoordelen) complicatie van het vraagstuk worden beschouwd. Mijns inziens loopt de stelling reeds in antropologisch opzicht vast: want de mens is een sociaal wezen en bestaat elementair als lid van een gemeenschap. Dat betekent zonder meer een heteronoom aspect. Gechargeerd uitgedrukt: als wij werkelijk autonoom waren, dan bestonden wij als mens helemaal niet eens! Als christelijke partijen vandaag de dag moeilijk doen over dit probleem, dan geven zij met recht en reden blijk, niet gevoelig te zijn voor de vraag: ’Waar bemoeien jullie je mee; ik ben toch helemaal zelf verantwoordelijk voor mijn leven?’ Dat zijn wij immers notoir niet!

Een vierde complicatie is gelegen in de psychologische validiteit van het verzoek om euthanasie. De moeilijkheden zijn bekend: Blijft de vrager bij de ooit vastgelegde, maar soms veranderde of menigmaal zelfs vergeten wilsverklaring? Komt de wens tot euthanasie tijdens ziekte niet soms op bij extreme omstandigheden, die dan toch later bij verbetering weer verdwijnt? En welke rol spelen overwegingen ten aanzien van zwaar belastende zorgverlening, of bij familieleden, veelal te goeder, maar misschien ook wel eens te kwader trouw? De wetgever is zich deze gevaren wel bewust geweest en met de daar geformuleerde vereiste voorwaarden is in het algemeen in te stemmen.

Een vijfde complicatie is het sneeuwbaleffect, dat in het pleidooi voor euthanasie verscholen ligt. Als ik zelf over mijn leven mag beschikken, waarom zou dan het herhaald gehanteerde criterium 'van het leven verzadigd' of 'met het leven klaar' niet geldig zijn? Als men eenmaal zulke beoordelingscriteria toelaat, dan moge men zich afvragen waar het eind is. Gaat men zonder meer van een algemeen recht op euthanasie uit, dan wordt niet alleen de situatie aan het ziekbed een geheel andere, maar wordt ook een weg geopend naar hulp bij zelfdoding in het algemeen. Ook daar wordt voor gepleit uit humane overwegingen; in Zürich is een instituut waar men daarvoor terechtkan. In ons land pleit sinds kort de vereniging ‘Uit vrije wil’ voor euthanasie op grond van een als voltooid ervaren leven. Zelfs de meest neutrale beschrijving van de te volgen procedure kan hier de verkillende indruk van onmenselijkheid niet wegnemen. Ik houd het ervoor, dat ook de zogenoemde 'pil van Drion' zeer ongewenste gevolgen zou hebben. Om al deze genoemde complicaties dient het recht op de eigen dood ronduit te worden bestreden.

Conclusies

Wij trekken een aantal conclusies.
Ten eerste: het gegeven dat het stervensproces (in de strikte zin van het moment van overgang) niet meer momentaan is vast te leggen, heeft tot gevolg dat de medicus er niet aan ontkomt, dit moment te beïnvloeden. De arts kan zich aan zijn rol als degene die moet handelen in levenverlengende of levenbeëindigende zin niet onttrekken. Het helpt niet, of wij vanuit de overweging dat alleen God hier handelt, de factor van de actieve medische beïnvloeding zouden minimaliseren. Want die actieve beïnvloeding is onder de huidige condities een gegeven (als zij dat niet altijd al was) en zij betreft onvermijdelijk zowel levenverlengend als levenbekortend handelen. Dit gezichtspunt betekent dat euthanasie, naar zijn wezen bezien, geen categoriaal verboden terrein is. Er is een humaan handelen denkbaar dat het stervensproces bevordert. Maar dat blijft volledig behoren tot de competentie van de medicus, met zijn mogelijkheden en beperkingen. Dit is nog geen theologisch argument, maar een fenomenologisch gegeven, iets wat als zodanig afleidbaar is uit de aard van het medisch begeleid stervensproces.

De tweede en kardinale vraag in ons verband is: is voor de rol van de mens of de arts in genoemde zin als actief handelende in het stervensproces een theologische grondslag te vinden? Ik meen, dat dit het geval is. In de gedachte van de concursus is uitgesproken, dat de mens de vrijheid en de verantwoordelijkheid bezit om naar eigen inzicht en kennis te handelen. De arts mag ervan uitgaan dat de door hem in vrijheid en verantwoordelijkheid en door zijn speciale kennis gedragen beslissingen opgenomen zijn in de voorzienige regering van God. Onze eerdere overwegingen houden in, dat dit slechts in uitzonderingssituaties mag leiden tot de beslissing van gericht euthanatisch handelen. Er bestaan extreme gevallen waarbij de arts vanuit zijn theologisch legitieme menselijke beslissingsvrijheid en verantwoordelijkheid het recht, maar misschien ook de plicht heeft, te handelen. Alle verdere redeneringen over menselijke vrijheid en radicale autonomie zijn af te wijzen.

Ten derde: deze stellingname leidt in het algemeen gezien tot een pleidooi voor sedatie in plaats van euthanasie. Deze laat de mogelijkheid open de doodswens van de patiënt te respecteren door de op levensverlenging gerichte behandeling te staken of te beperken. De behandeling kan zich dan ook geheel richten op elementaire zaken als menselijk contact, zich uitspreken, een restje genieting en de persoonlijke bewuste voorbereiding op het sterven. Hier valt te pleiten voor medicaties die het bewustzijn zoveel mogelijk intact laten, wanneer dat medisch mogelijk en aanvaardbaar is. Het valt als merkwaardigheid op, dat de meeste mensen intuïtief het afzien van voedsel als minder kwestieus ervaren dan de onmiddellijke euthanatische ingreep. Het sedatief begeleid sterfhuis verdient hier verre de voorkeur en daarmee institutionele en politieke ondersteuning, als althans het sterven in eigen huis of in de eigen kring onmogelijk of ongewenst is.

Ten vierde: wat betekenen deze overwegingen voor de politieke discussie? Ik heb hier in feite verdedigd, dat het vraagstuk van de euthanasie het best behandeld kan worden als een medische kwestie, als een zaak tussen arts en patiënt. Maar dit eenmaal erkend zijnde, moet de vraag worden gesteld, hoe het misbruik te voorkomen. Het zal iedereen onmiddellijk duidelijk zijn, dat dit op de loer ligt. Daarom is wettelijke regeling nodig. Voor zover die betrekking heeft op het normale proces van ziek-zijn en sterven, acht ik de huidige wetgeving verstandig. De tendentie in de richting van een algemene mogelijkheid, zelfs afgezien van concrete stervenssituaties, acht ik gevaarlijk en ongewenst.

Ik heb hier de vraag van euthanasie in neonatologisch verband buiten beschouwing gelaten, omdat zich hier een apart moreel dilemma voordoet, dat de vraag opwerpt van een naar alle bekende maatstaven reeds in zijn beginstadium uitzichtloos leven. Als zodanig is de euthanasievraag reeds moeilijk genoeg, maar zij wordt nog gecompliceerder wanneer de oorzaak ontoereikend of falend medisch handelen is. Ook hier zou ik de eerdergenoemde criteria hanteren, maar een echt bevredigend antwoord is hier in bepaalde gevallen niet te geven.

Pastoraat

Een enkele opmerking over het pastoraat in stervenssituaties is hier als slotopmerking op zijn plaats. Over de voorbereiding op de dood hebben wij in dit artikel weinig gezegd. De klassieke dienstboeken kennen een uitvoerige Ziekentroost als ‘meditatio futurae vitae’, zoals aangegeven in het Hervormde Dienstboek van 1955. De huidige Proeve (2004) geeft een beredeneerde liturgie voor de ziekenzalving en een aantal gebeden voor stervenden. Men zou dit alles ook – en taalkundig juister! - met de naam ‘euthanasie’ kunnen aanduiden: sterven in vrede en hoop. Mogelijk kan een bezinning daarop ook gezichtspunten opleveren voor het handelen van de arts.
In de kerkelijke discussies (vgl. het synodale rapport 'Euthanasie en pastoraat' van 1988) wordt menigmaal gewezen op het feit dat wij protestanten arm zijn aan ritueel voor deze levensfase. Ik heb de indruk dat onze protestantse Bijbeluitlegging te achteloos is omgegaan met de tekst uit Jacobus over de ziekenzalving, die in de rooms-katholieke kerk het Heilig Oliesel heet. Ook de toenemende gewoonte het Heilig Avondmaal met zieken en stervenden te vieren acht ik een te bevorderen praktijk. Hoe de begeleiding van een stervend gemeentelid gestalte moet krijgen, zal tot op zekere hoogte individueel verschillen. Ik heb predikanten gekend, die de gewoonte hadden een stervende dagelijks kort te bezoeken en met hem of haar naar een bepaalde liturgische orde te lezen en te bidden. Deze gewoonte beschermt de zieke tegen verkeerde godsdienstige bemoeienis en biedt de mogelijkheid tot gesprek over de dingen die hij zelf besproken wil zien.

Cv

Prof.dr. H.W. de Knijff is emeritus hoogleraar dogmatiek en christelijke ethiek aan de Universiteit Utrecht.