Wapenveld

Ik probeer me te focussen op het gesprek, maar merk dat ik mijn psychiaterbril maar moeilijk af kan zetten. Ik vraag me af wat de diagnose is van de ervaringsdeskundige. Ze is goed verzorgd, helder van bewustzijn, kan zich goed concentreren en is afgestemd op de anderen in het gesprek. Ze oogt opgewekt, heeft haar impulsen onder controle en de inhoud van haar denken is verre van waanachtig. Ook van bijwerkingen van medicatie geen spoor. Zou ze een bipolaire stoornis hebben maar inmiddels lange tijd stabiel zijn zonder medicatie? Of heeft ze in het verleden eenmalig een psychose doorgemaakt? Die vragen blijven me tot mijn eigen ergernis de hele sessie bezighouden, er is iets onopgelost zolang ik het antwoord niet weet. Zozeer zelfs, dat ik het uiteindelijk maar gewoon met haar bespreek.

Waarom is het voor mij zo belangrijk om te weten hoe er in psychiatrische termen over deze vrouw gedacht wordt? Wat zou ik daarmee precies te weten komen? Hoe verandert het mijn beeld van haar als ik ze ken? En hoe had ik haar gezien als ik niets had geweten van haar psychiatrische voorgeschiedenis? Ik beschouw mezelf als een psychiater die holistisch denkt, verder kijkt dan DSM-classificaties [1] en goed in staat is 'de mens achter de patiënt' te zien. Maar vandaag blijkt maar weer hoezeer ik houvast haal uit die classificaties en hoe ze mijn blik en denken beïnvloeden. Wat voor dingen zijn psychiatrische classificaties eigenlijk? En hoe beïnvloeden ze ons denken?

Psychiatrische classificaties uit het DSM-5 handboek zoals depressie, ADHD en autisme zijn volledig ingeburgerd geraakt. Waar de DSM oorspronkelijk is ontwikkeld als handboek voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, zijn de DSM-classificaties later overgenomen door psychiaters, psychologen en verzekeraars en inmiddels zodanig gepopulariseerd dat praktisch iedereen wel eens het woord ‘autist’ of ‘ADHD’er’ in de mond neemt. In dit proces is gaandeweg ook de betekenis van de classificaties veranderd. De makers van de DSM zijn helder over de status van de classificaties: ze zijn niets anders dan samenvattende beschrijvingen, en niet onbelangrijk, er wordt expliciet gewaarschuwd de classificaties niet als ‘oorzaak’ te gaan zien van hetgeen ze feitelijk beschrijven.   

Oftewel: een depressieve stoornis is geen oorzaak van somberheid maar een beschrijving. Evenzo is ADHD geen veroorzaker van drukte maar een beschrijving ervan. Dit geldt voor alle psychiatrische classificaties. Toch zeggen zowel zorgprofessionals als leken geregeld: ‘Ik heb ADHD, daarom ben ik zo druk’, of ‘Je anorexia maakt dat je jezelf altijd te dik vindt', of ‘Je depressie zorgt ervoor dat je niet van dingen kan genieten’.

‘Somber door je somberte’
In feite zijn dit dus cirkelredeneringen; een voorbeeld van buiten de psychiatrie kan dit principe nog verder verduidelijken. In veel wetenschappelijke studies wordt gebruikgemaakt van het begrip ‘sociaal-economische status’. Afhankelijk van je opleidingsniveau, inkomen, beroep en/of bezit wordt je sociaal-economische status beschreven als laag of hoog, als indicatie van iemands positie in de maatschappij. Wanneer je nu vervolgens zou zeggen: ‘Ik ben minder gaan verdienen, want mijn sociaal-economische status is gezakt’, is er overduidelijk sprake van een cirkelredenering. Toch is dat precies wat er in de eerder genoemde voorbeelden gebeurt: eerst wordt afgesproken dat we druk en ongeconcentreerd gedrag ADHD noemen en vervolgens zeggen we dat ADHD dat drukke gedrag verklaart. We zeggen eigenlijk: ‘Je bent somber door je somberte’ en ‘Je bent druk door je drukte’.     

Dit type denkfout hangt samen met wat ook wel 'reïficatie' wordt genoemd, oftewel verdinglijking: een beschrijvende term wordt tot ding gemaakt, tot een ziekte-entiteit: een ‘ding’ dat klachten zou veroorzaken, terwijl het die klachten alleen maar beschrijft. Weinig psychiaters zouden de stelling voor hun rekening willen nemen dat psychiatrische classificaties werkelijk bestaande ziekte-entiteiten zijn en toch maakt praktisch iedereen in zijn dagelijks spreken af en toe deze denk- en spreekfout. Wat maakt deze zo hardnekkig?

Eén van de mogelijke redenen is dat deze denkfout naadloos aansluit bij het medische reductionistische denken waar psychiaters mee zijn opgeleid tijdens hun studie geneeskunde en dat binnen de geneeskunde tot grote verbeteringen heeft geleid. De medische wetenschap is gebaseerd op het achterhalen van de achterliggende ziekte-entiteit aan de hand van het klachtenpatroon en lichamelijk en aanvullend onderzoek. Psychologen, die niet medisch opgeleid zijn, zijn in belangrijke mate beïnvloed door deze manier van denken en het biologische onderzoek heeft ook in de psychologie een steeds grotere plek gekregen.Over depressie wordt gesproken als een ziekte die je plotseling treft

Bij het opstellen en hanteren van de DSM is lang de hoop geweest dat biologisch onderzoek de onderliggende pathologie van psychiatrisch lijden zou helpen opsporen en dat vervolgens een op biologie gestoeld, verfijnder diagnostisch systeem zou kunnen worden ontworpen. In de praktijk echter heeft uitgebreid onderzoek naar biomarkers, hersengebieden en genen ons achtergelaten met een serie heel kleine effecten die eerder de complexiteit van de oorzaak van psychisch lijden onderstreept dan dat het hoop geeft op het vinden van een eenduidig biologisch substraat.

In de behandelkamer is men ondertussen, lopende het onderzoek, al over ADHD en autisme gaan spreken als waren het hersenaandoeningen, over depressie als was het een ziekte die je plotseling treft. In handboeken wordt artsen geadviseerd bij het voorschrijven van ADHD-medicatie de vergelijking te maken met iemand met diabetes, die immers ook niet zonder zijn insuline kan. Wetenschappelijke studies waarin wordt aangetoond dat psychiatrische aandoeningen erfelijk zijn of een correlaat hebben in het brein worden dan ook dankbaar omarmd als bewijs dat deze aandoeningen een biologisch substraat hebben en daarom ‘echt’ zijn, echt bestaan.

Reïficerend taalgebruik maakt psychiaters dus ‘medisch specialisten als alle anderen’ en tegelijkertijd patiënten ‘echte’ patiënten, met een ‘echte’ stoornis. Een dergelijke enkelvoudige uitleg geeft houvast en richting. Daarnaast zorgt het aan de kant van de patiënten voor zogeheten ontschuldiging: de oorzaak van de problemen ligt niet bij de patiënt of zijn omgeving, maar in een stoornis waar niemand iets aan kan doen. Dit kan resulteren in begrip en mildheid. In een maatschappij waarin steeds meer van mensen gevraagd wordt is een dergelijke ontschuldiging wellicht meer welkom dan ooit. Wanneer je zelf in alle opzichten verantwoordelijk bent voor je eigen levensgeluk zijn falen en ongeluk al snel een reden om te zoeken naar een verklaring hiervoor; een DSM-classificatie kan zo’n verklaring zijn. Ook voor patiënten hebben deze classificaties en de manier waarop we ze nu vaak gebruiken dus voordelen.

Ontsierend
Tegelijkertijd maakt de psychiatrie zich op deze manier groter dan ze is: ze stelt zich stelliger en wetender op dan ze waar kan maken. Deze grootheid is niet alleen een wat ontsierende eigenschap, ze raakt de fundamenten van waar het in de psychiatrie om gaat, de aard van psychisch lijden. Hebben we te maken met duidelijk afgebakende hersenaandoeningen die alleen nog ontdekt moeten worden? Of is elk psychisch lijden de resultante van een wirwar aan biologische, psychische en sociale processen waarbij de grens tussen ziek en gezond niet eenduidig te bepalen is?

De suggestie dat psychiatrische aandoeningen te reduceren zijn tot biologische processen leidt ertoe dat belangrijke vragen uit beeld verdwijnen. Wat is de rol van familie, vrienden, werkdruk, armoede en sociale media op het optreden van klachten die we samenvatten met de termen ADHD, ASS en depressie? Hoe willen we omgaan met diversiteit? Welke plek is er in onze maatschappij voor chaoten en neuroten, voor emo’s en stugge types, voor angsthazen en waaghalzen? Wanneer is het helpend om gedrag dat duidelijk afwijkt van het gemiddelde als psychiatrische aandoening te beschouwen? En voor wie is het helpend? Als we deze vragen in het vizier houden zien we ook dat we iets te kiezen hebben, als maatschappij, als professie en als individu. En om deze keuzes op een goede manier te maken zijn er niet alleen dokters en psychologen nodig, maar ook sociologen, filosofen, politici en dus: ervaringsdeskundigen.

Want naast een maatschappelijk vraagstuk is de vraag naar de aard van psychisch lijden ook een persoonlijke. In dezelfde beweging waarmee een classificatie ontschuldigend werkt door afstand te scheppen tussen de persoon en de stoornis, treedt ook een bepaalde vervreemding op. Uiteindelijk is over jezelf nadenken als iemand met een stoornis heel ingewikkeld, immers: waar eindig je zelf en waar begint je stoornis?  Wanneer ben je nu gewoon somber en eenzaam en wanneer heb je last van een depressie? Wanneer ben je jezelf en wanneer heb je last van je persoonlijkheidsstoornis? Wanneer vergeet je gewoon iets en wanneer heb je last van je ADHD? Val je samen met je stoornis, of word je juist jezelf wanneer je van je stoornis af bent? Ook de dokter is een mens met kwetsuren en kwetsbaarheden

Tenslotte, door het continuüm van psychische kwetsbaarheid en veerkracht in tweeën te delen en te spreken over ziek of gezond, worden ook de mensen in de spreekkamer in twee groepen ingedeeld: ziek en gezond. De patiënt en de hulpverlener. De één wordt aangesproken op zijn psychische kwetsbaarheid, de ander op zijn kracht, zijn vermogen hulp te verlenen. Dat de zogenoemde patiënt allerlei kwaliteiten heeft en de dokter ook een mens is met kwetsbaarheden, kwetsuren en herstelprocessen raakt snel ondergesneeuwd.

Een stoornis kan zodoende een manier zijn om de verschillen uit te vergroten. De dokter voelt zich als het ware gezonder worden, kan zich verschuilen achter zijn dokter-zijn, het niet hebben van een stoornis. Dit zal voor de patiënt soms prettig zijn, het schept vertrouwen in degene die hulp verleent en zorgt ervoor dat alle aandacht uit kan gaan naar de problemen van de patiënt, zonder dat die zich zorgen hoeft te maken over het welzijn van de behandelaar. Maar evenzogoed kan het de patiënt meer patiënt maken, zieker, meer vervreemd van zijn eigen problemen en van de persoon aan de andere kant van de tafel.

Nu de psychiatrie steeds verder verbreed is en de scheidslijn tussen normaal en afwijkend flinterdun is geworden, wordt het problematische karakter van naïef reïficerend taalgebruik steeds zichtbaarder. Door zorgvuldig te spreken over psychiatrische classificaties en het continuüm van eigenschappen, gedragingen en gevoelens die hieraan ten grondslag liggen, ontstaat er ruimte voor een bredere kijk op psychisch lijden. Wat betekent dit concreet? Het betekent dat je niet meer zegt: ‘Je hebt een depressie en dat maakt dat je somber bent’, maar ‘Je hebt last van een sombere stemming, dat is onderdeel van wat we een depressie noemen’. Het betekent dat je in gesprek gaat over de keuze om een bepaalde psychiatrische classificatie te stellen.

Open vizier
Tenslotte kan elke hulpverlener de uitdaging aangaan om ervaringsdeskundige te worden, na te gaan welke eigen ervaringen van verlies, kwetsbaarheid en herstel je kunt inzetten in de behandelrelatie. Om jezelf vervolgens niet groter te maken dan je bent, maar contact te houden met je eigen kwetsbaarheid en van daaruit de verbinding aan te gaan, zonder daarbij de ander te belasten met je eigen verhaal. Dan kun je de moed vatten om niet te hoeven weten hoe er in psychiatrische termen over een ervaringsdeskundige in de rol van patiënt gedacht is, de neiging onderdrukken ernaar te vragen, wetende dat het antwoord er uiteindelijk niet toe doet. Om elkaar vervolgens met open vizier tegemoet te treden, als twee mensen, elk met hun eigen kracht en kwetsbaarheden.

Achtergrondliteratuur:

• Trudy Dehue, De depressie-epidemie. Amsterdam: Atlas Contact, 2014.
• Christien Brinkgreve, Eric Koenen en Sanne Bloemink (red.). Taalkracht. Andere woorden, andere werelden. Leusden: ISVW Uitgevers, 2020.

Dr. M. Groen-Blokhuis is werkzaam als psychiater. Ze schreef dit artikel in samenwerking met Branko van Hulst, kinder- en jeugdpsychiater in opleiding en postdoctoraal onderzoeker, en Bram de Ridder, psychiater en schrijver.