Wapenveld

Neurologische en biologische verklaringen van psychiatrische stoornissen staan volop in de belangstelling. Of het nu gaat om depressie, anorexia, schizofrenie, angststoornissen, sterke dwangmatigheid of autisme: aan genen en vurende neuronen wordt een belangrijke verklarende rol toegekend. De toegenomen aandacht voor de rol van het lichaam vind ik op zich niet problematisch. Sterker nog, de werking van het brein intrigeert me. Nieuwe inzichten geven nieuwe behandelmogelijkheden en dat kan heilzaam zijn voor cliënten. Bestaande opvattingen worden doorbroken of aangevuld. De tendens lijkt echter door te slaan. De neiging bestaat alle gedrag en beleving te verklaren vanuit de werking van het brein. Een zelfstandige werking van de geest en ook de rol van omgevingsfactoren staan onder druk. Ik ben er niet gerust op welke gevolgen dit heeft voor het concept vrije wil en handelingsvrijheid. Waar blijven die als de neurobiologische keten van oorzaak en gevolg bepaalt wat je wilt, voelt, verlangt, denkt?

Eerlijk gezegd maakte ik me er tot voor kort niet zo druk om. Voor zover ik filosofisch reflecteerde op mijn vakgebied, kwam ik uit bij een min of meer interactionistisch dualisme. De geest staat in wisselwerking met het brein zonder er helemaal uit voort te komen of erdoor bepaald te worden. Ook blijft er ruimte voor een onsterfelijke ziel. Biologische, psychologische en sociale factoren spelen allemaal mee bij het ontstaan, in stand houden en verminderen van psychische stoornissen. Ik kon er prima mee werken.

Op fundamenteler niveau stelt de toegenomen kennis van genetica en de werking van het brein me wel voor vragen. Ik kom met een strikt dualistisch standpunt niet weg. Ik kan niet goed meer geloven in een loszwevende geest zonder fysische verankering. Tegelijkertijd bevredigt het andere uiterste, een fysicalistisch standpunt, waarbij mentale processen gezien worden als hersenprocessen, ook niet. Toch ben ik erdoor beïnvloed. Hoewel ik graag een evenwichtige positie wil innemen, betrap ik me in de (psychiatrische) praktijk op verklaringen, waarbij het brein de exclusieve boosdoener is. Het gemak waarmee ik soms gedrag oorzakelijk verklaar vanuit een andere werking van het brein verrast me. Dat moet wel effect hebben op hoe ik kijk naar psychisch lijden en naar dat wat er mis kan gaan tussen mensen. Als het brein tot dader wordt gemaakt, heeft dat standpunt gevolgen voor hoe sommige cliënten met hun problemen omgaan. Op fundamenteler niveau wordt het tobben met het concept vrijheid en verantwoordelijkheid. Wellicht dat reflectie hierop helpt onderzoeken of mijn ongerustheid hout snijdt, of correctie nodig is en welke nieuwe perspectieven er zijn om eenzijdigheden te vermijden. Een definitief standpunt moet u maar niet van me verwachten, maar wel mijn stand van zaken.

Van omgeving naar aanleg
Als ik naga hoe die verschuiving bij mij is ontstaan, dan is de overstap naar de kinder- en jeugdpsychiatrie bepalend geweest. In mijn eerdere baan in de jeugdhulpverlening werkte ik met kinderen die uit huis waren geplaatst en in onze behandelgroep een tijdelijk verblijf vonden. De opvoeding van deze kinderen was spaak gelopen en de scheefgroei in de ontwikkeling leidde tot sociale, emotionele en gedragsproblemen. De verstoorde hechtingsrelatie tussen ouders en kind was het belangrijkste verklaringsmodel. De basisveiligheid van de kinderen was aangetast en velen van hen stonden wantrouwend in de wereld. Bij sommige kinderen leidde dat tot verzet en opstandigheid. Zij overleefden op die manier. Anderen waren erg gericht op het behagen van volwassenen ten koste van hun eigenheid. Weer anderen waren vooral verward. Soms zochten ze je op, soms wezen ze je af. In het jeugdhuis stond herstel van het gewone leven voorop. Van daaruit werd geprobeerd de opvoedingsrelatie te herstellen in het contact met de ouders en in contact met de groepsleiding. Als de situatie was gestabiliseerd, lees de basisveiligheid waar mogelijk was hersteld in relatie tot anderen, keken we wat er aan problematiek ‘over’ bleef. Pas dan kwam de psychiater in beeld om te kijken of er sprake was van aanlegfactoren. Omgevingsverklaringen hadden de overhand met een open blik voor wat in generaties aan elkaar wordt doorgegeven. Deze orthopedagogische en contextuele visie is me dierbaar.

Vervolgens maakte ik de overstap naar het werken met normaal begaafde mensen met autisme in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Veelal jongeren die vastlopen in het aangaan en onderhouden van relaties, ongeschreven regels niet vatten, non-verbale signalen moeilijk lezen, moeite hebben met plannen en organiseren, de context van situaties niet goed meenemen in hun handelen en als het ware de wereld gefragmenteerd – als in puzzelstukjes – waarnemen. Jongeren die moeilijk kunnen doen-alsof en daardoor vaak ontroerend eerlijk zijn, als ze durven en kunnen vertellen. Autisme wordt in de kern gezien als een rijpingsstoornis van de hersenen, waardoor de informatieverwerking en de waarneming verstoord zijn. En die rijpingsstoornis lijkt doorgaans een gevolg van genetische aanleg. Autisme is een gewild onderzoeksgebied en er zijn talloze onderzoeken die elk een puzzelstukje verhelderen van hoe een andere ontwikkeling en werking van het brein leidt tot een heel eigen manier van informatie verwerken. Niet verwonderlijk dus – en terecht - dat ik ook door een andere bril naar verklaringen voor gedrag ben gaan kijken.

Van een eenzijdige aanpak is gelukkig nog weinig te merken op mijn werkplek. We trekken het hele behandelarsenaal – van ouderbegeleiding, creatieve therapie, een training sociale vaardigheden tot voorlichting aan leerkrachten – uit de kast om mensen met autisme te ondersteunen en toe te rusten. Ook ben ik blij als medicijnen angst, dwang en somberheid verminderen. Er wordt noch een ‘geestloze’ psychiatrie noch een ‘hersenloze’ psychiatrie bedreven. De uiteindelijke verklaringsmodellen zijn echter strikt medisch-biologisch van aard.

Revival biologische psychiatrie
Daarnaast vaar ik mee op de revival van de biologische psychiatrie. In de breedte van de psychiatrie is er de tendens om de geest te zien als een geheel van functies die vergelijkbaar zijn met het brein. Elk gedrag en elke beleving heeft een biologische basis. Nog niet zo lang geleden was dit vloeken in de kerk. Tijdens mijn studietijd in Leiden volgde ik een module forensische psychiatrie. Er heerste grote aarzeling over het benoemen van mogelijke aanlegfactoren bij delinquent gedrag. Niet verwonderlijk, omdat in de jaren tachtig in dezelfde stad de professor criminologie Buikhuisen verguisd werd om zijn hypothese over mogelijke aanlegfactoren bij delinquentie. Hij had het tij niet mee.

Het gedachtegoed zelf is overigens al veel ouder. Van den Hoofdakker citeert Hippocrates (400 jaar voor Christus) [1]. ‘Het dient algemeen bekend te zijn dat de bron van zowel ons plezier, onze vreugde, gelach en vermaak, als van onze smart, pijn, angst en tranen, geen andere is dan de hersenen. Het is in het bijzonder dit orgaan dat ons in staat stelt te denken, te zien en te horen en het lelijke van het schone, het kwade van het goede, het aangename van het onaangename te onderscheiden. Het zijn de hersenen ook waar zich de zetel bevindt van waanzin en krankzinnigheid, van angsten en verschrikkingen die ons bestormen, dikwijls ’s nachts, maar soms zelfs overdag; daar ligt de oorzaak van slapeloosheid en slaapwandelen, van gedachten die niet willen komen, van vergeten verplichtingen en van zonderlinge verschijnselen’. Ik zou het haast geloven omdat het zo mooi klinkt. Maar in feite staat er al: alle gedrag en beleven wordt oorzakelijk verklaard door het brein.

De opkomst van de biologische psychiatrie heeft gevolgen. De opkomst van de biologische psychiatrie heeft gevolgen Ik licht vooral die gevolgen eruit voor de behandelpraktijk, voor cliënten zelf en voor mijn eigen kijk op lijden waar ik niet gerust op ben.

Devaluatie binnenwereld en omgevingsfactoren
In de behandelpraktijk is een mogelijk gevolg dat de betekenis van fantasieën, wensen, emoties en dergelijke gedevalueerd wordt. Ook kan de wisselwerking met de (sociale) omgeving onvoldoende worden onderkend. Echte kennis over normaal en afwijkend gedrag lijkt kennis van het chemische en neuronaal substraat en een echte behandeling bestaat voor een belangrijk deel uit behandeling met medicijnen [2]. Glas peilt nog dieper aan de hand van zijn boek over angst, een emotie die bij veel psychische stoornissen een belangrijke rol speelt [3]. ‘Als angst wordt gezien als stoornis, die behandeld – lees beheerst – moet worden, dan gaat dat voorbij aan existentiële aspecten van psychische stoornissen.’ Het geeft geen pas om alle beleving en gedrag van de vader in Jan Siebelinks Knielen op een bed violen enkel als gestoord te zien en de existentiële dimensie te negeren die er tegelijkertijd ook is of die eronder ligt. Labooy [4] zet het gevolg van deze negatie in zijn proefschrift op scherp: ‘De verdringing van ons onuitwisbare verlangen naar God zal in de maatschappij tot stelselmatige medicalisering van de gevoelens van onrust, zinloosheid, leegte en schuld leiden. Afhankelijk van de medische conjunctuur zal die medicalisering meer farmacologisch of meer psychologisch uitpakken.’ Met andere woorden: hou de ruimte open voor die dimensies die niet goed meetbaar zijn.

Dat wat meetbaar is, is waar?
Het negeren van wat niet direct meetbaar is, is ook zichtbaar in de keuze voor behandelmethoden. In het verlengde van of tegelijkertijd met de opkomst van de biologische psychiatrie zie je een ’verwetenschappelijking’ van behandelmethoden: evidence-based is het toverwoord. Doelen moeten SMART geformuleerd worden en effect moet statistisch, liefst in gedragstermen, meetbaar zijn. In het debat over de bezuinigingen ten aanzien van psychotherapie komt dit thema terug. Langdurige psychotherapie staat onder druk en de sofa kan op Marktplaats. De sofa kan op Marktplaats Nu kan een correctie van oeverloosheid bepaald geen kwaad, maar de positie van de psychotherapeut als gatenvuller voor het oplossen van die zaken die niet medisch, biologisch en neurologisch verklaard en behandeld worden, wringt ook. Hieraan ten grondslag ligt de suggestie dat medisch-psychiatrisch, psychiatrisch, biologisch en wetenschappelijk bij elkaar horen (net als psychologisch, orthopedagogisch, psychotherapeutisch en niet-wetenschappelijk). Deze koppelingen zijn onterecht en hebben veel meer te maken met eigen onderzoeksgebieden en onderzoeksmethoden van verschillende disciplines. Kortom, het is eerder een tegenstelling tussen toegepast en fundamenteel wetenschappelijk onderzoek [5]. Blijft staan dat het opvallend is hoe ‘biologisch’ en ‘wetenschappelijk’ een dergelijk exclusief duo zijn gaan vormen. Is de biologische benadering daarom zo populair omdat ze de belofte in zich lijkt te dragen van beheersing en van tastbaar resultaat ten overstaan van de wisselvallige en vaak veel minder grijpbare resultaten van psychologische en sociale interventies? Het besef is belangrijk dat er altijd enige afstand zal blijven tussen wetenschappelijke resultaten – naar hun aard abstraherend, objectiverend en doorgaans gericht op deelaspecten – en de klinische expertise opgedaan in jarenlange ervaring met mensen met psychiatrische problemen. Of-of benaderingen zijn zelden zinvol. Vakwetenschappelijke verklaringen worden pas dan vruchtbaar als de spanningsvolle afstand tot de realiteit niet wordt kortgesloten, maar opengehouden [6].

Besef van kwetsbaarheid
Voor mijzelf heeft het besef van een in aanleg gegeven kwetsbaarheid en over generaties heen slepende gezinspatronen als gevolg dat ik nog meer dan voorheen besef heb van de gebrokenheid van het mens-zijn. Een psychische ziekte is iets waarvoor je kwetsbaar bent. Net zoals het concept erfzonde een theologische verklaring geeft waarom we niet vanzelf en vanzelfsprekend geneigd zijn tot het goede en het hele. In mijn contact met cliënten ga ik veeleer uit van onmacht dan van onwil. Risico is dat ik ook ronduit slecht gedrag eenzijdig bekijk door de blik van de verklarende en begrijpende gedragswetenschapper, waardoor de ethische dimensie wel eens te veel naar de achtergrond schuift.

Wanneer het brein tot dader wordt gemaakt, wanneer oorzaken van psychische stoornissen exclusief aan een chemische onbalans in de hersenen worden toegeschreven, kan dat gevolgen hebben voor de beleving van cliënten. Een groot voordeel hiervan is dat stoornissen niet meer exclusief worden toegeschreven aan – wat veelal is gebeurd – de moeder. Zo werd tot in de jaren zeventig het gedrag van zogenaamde ‘ijskastmoeders’ aangewezen als oorzaak van autisme. Dat er ook de mogelijkheid bestaat dat ijskastgedrag een gevolg is van onbegrip vanuit de omgeving en machteloosheid van de moeder, werd over het hoofd gezien. Bovendien is het gezien de erfelijke component van autisme niet verwonderlijk als er in de gezinnen van herkomst ook regelmatig sociaal-emotionele problematiek voorkomt. Waar de term ijskastmoeders al snel de connotatie had van een verwijt, zo heeft een verklaring vanuit de genen dat niet. Biologische verklaringen ontschuldigen en dat kan ruimte geven. Echter, soms leiden de huidige verklaringen tot ‘blaming the body’. Ik ontmoet regelmatig cliënten met autisme die hartgrondig hun eigen constitutie verwerpen omdat ze geen autist willen zijn. Ze vereenzelvigen te zeer hun hele persoon met autisme. Hulpverleners dragen daar ook aan bij door hen als autist te benaderen. Hun boosheid richt zich op zichzelf en kan zich vastzetten. Een proces van aanvaarding, verwerking en hantering is dan een belangrijke opgave.

Ook zie ik soms dat de stoornis die biologisch wordt verklaard, gebruikt wordt als vrijbrief om maar te doen zoals men niet laten kan. ‘Ik ben nu eenmaal zo en zal nooit veranderen.’ Er wordt afbreuk gedaan aan de eigen vrijheid en verantwoordelijkheid voor gedrag en beleven. Natuurlijk zijn er mensen die zo beschadigd zijn of zo gehandicapt dat ze zijn aangewezen op een volledig aangepaste omgeving. Maar van ieder persoon met mogelijkheden en beperkingen mag verwacht worden – met ondersteuning en aanpassing vanuit de omgeving – dat hij of zij actief omgaat met die eigen mogelijkheden en beperkingen. De schuld geven aan vurende neuronen druist in tegen geldende opvattingen over mens-zijn: we ervaren – en dat is maar goed ook – dat wilsbesluiten invloed hebben op ons lichaam en op de wereld om ons heen. Helpend in de discussie rond de wil is het onderscheid dat Labooy [7] aanbrengt tussen een handelingsbeperking en een wilsbeperking. Kerngedachte is dat een handelingsbeperking nog geen wilsbeperking is. Een handelingsbeperking is nog geen wilsbeperking Neem een gevangene: hij is beperkt in zijn handelen, want hij kan de gevangenis niet uit. Toch is hij vrij om wel of niet de gevangenis te willen verlaten: de handelingsbeperking resulteert niet in een wilsbeperking. Hiervoor moet men echter wel een consequent onderscheid maken tussen een wilsact zelf en het kunnen realiseren van die wilsact. Of in woorden van de biologische psychiater Nancy Andreasen (1984): ‘We cannot control the cards we are given, but we can choose how we will play them.’ In de behandeling van een nogal dwangmatige en starre cliënt met een grote interesse voor neurologie heb ik wel eens grappend genoemd dat zijn neuronale circuits mogelijk wel verklaren waarom hij zo star is, maar toch spreek ik hem aan op zijn wil anders te leren denken om zodoende andere neuronale circuits aan te leggen.

Vraatzuchtig biologisch reductionisme
Samengevat: als bovenstaande negatieve gevolgen sterk zichtbaar worden en al het gedrag en beleven oorzakelijk wordt verklaard vanuit het brein, lijkt er sprake te zijn van een vraatzuchtig biologisch reductionisme. Van den Hoofdakker [8] geeft aan dat dit leidt tot een opvatting van de mens als speelgoed. ‘Wanneer psychische stoornissen een product zijn van een defecte hersenmachine is de kunst er voor te zorgen dat de machine weer gaat lopen. De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen heeft een grote bijdrage geleverd aan onderzoek naar de interactie tussen zenuwcellen – ofwel neurotransmissie - en de effecten op gedrag en beleving. Cellen maken specifieke sleuteltjes – transmitters – die passen op specifieke slotjes – receptoren …. Psychofarmaca manipuleren de interactie tussen cellen door de productie van de sleuteltjes op te voeren of te verminderen, slotjes onklaar te maken.’ Dat is mooi als het werkt, maar er schuilt een risico in. ‘Want’, zo wordt geredeneerd: “Als geestelijk lijden wordt opgeheven door medicijnen dan moet dit lijden wel een biologische oorzaak hebben’. Een psychische stoornis wordt dan een probleem tussen sleuteltjes en slotjes. Dat is te simpel. Dezelfde neuronen functioneren in verschillende contexten met elk hun eigen wetmatigheden. Ze functioneren als cellen, als cellen opgenomen in weefsels, als cellen in weefsels die deel uitmaken van het lichaam, als cellen in weefsels in lichamen die handelen en interacteren (enz.). Daarom is het a priori onjuist om van een bepaald type verklaring (bijvoorbeeld een cellulaire verklaring) te zeggen dat deze het geheel van de verschijnselen verklaart. Het ‘geheel’ is een filosofisch grensbegrip dat we wel vooronderstellen in ons denken en handelen, maar vakwetenschappelijk niet te pakken krijgen [9].

Nuancering en voorlopige conclusies
Van den Hoofdakker [10] nuanceert het bovenstaande sleutel-slotjesverhaal met depressie als voorbeeld. Depressief worden en zijn is het product van een continue wisselwerking tussen verworven eigenschappen, persoonlijkheidskenmerken die iemand kwetsbaar maken en de problemen die hij ontmoet of naar zich toe haalt. Ontwikkeling wordt door meer bepaald dan door het tot uitdrukking komen van de genetische aanleg. Belangrijk lijkt de controleerbaarheid van de problemen: kwetsbaarheid wordt niet alleen bepaald door de mogelijkheid een probleem op te lossen, maar ook door de mate waarin men steun zoekt, krijgt en aanvaardt. Depressie is dus veel meer dan een probleem tussen sleutel en slotjes. Men mag niet voorbij gaan aan het feit dat een mens leeft in een context en dat hij niet behandeld of bestudeerd mag worden zonder die context. Dat is een te mechanistische voorstelling van zaken.

Ook ik kijk met hulp van inzichten uit de neurobiologie genuanceerder naar de kinderen die ik heb ontmoet in de jeugdhulpverlening. Ik kreeg pas volle aandacht voor lichamelijke verklaringen als ik hun problemen niet afdoende kon verklaren vanuit omgevingsfactoren. Het is ondertussen evident dat de stress die de kinderen meemaken als gevolg van emotionele verwaarlozing van grote invloed is op de microstructuur van de hersenen. Concrete gevolgen zijn bijvoorbeeld hechtingsproblemen, aandachtsstoornissen, stoornissen in de fijne motoriek. Ook is duidelijk dat nieuwe leerervaringen effect hebben op de hersenen, namelijk een nieuwe en betere bedrading in de hersenen. Omgevingsvariabelen hebben zelfs invloed op het tot uitdrukking komen van de genen: ze kunnen onder invloed van omgevingsfactoren soms aan- en uitgezet worden. Onze hersenen zijn een systeem in wording Onze hersenen zijn een systeem in wording dat op basis van informatie uit de omgeving – binnen genetisch bepaalde grenzen – over de vrijheid beschikt om vele verschillende vormen aan te nemen. Met deze inzichten zal het onderscheid tussen moleculaire biologie en gedragswetenschappen niet verdwijnen, maar beide zijn sterk met elkaar verweven. Niet alleen in de psychiatrie, maar ook in de jeugdhulpverlening.

Een ontwikkeling die wellicht een nieuw perspectief opent op de verhouding lichaam en geest is het concept embodied cognition: belichaamde mentale processen. Onderzoeken naar embodied cognition [11] laten een veel nauwere en complexere samenhang zien tussen lichaam en geest. We worden wie we zijn door interactie met de wereld. Er zijn niet zoveel voorafgegeven gefixeerde representaties in ons brein. Een baby heeft wel een aangeboren voorkeur voor warmte, voedsel en contact met mensen. Maar er zijn over de hele linie geen ingebouwde programma’s in de hersenen, die als ze maar uitgelokt worden een bepaalde uitkomst geven. De populaire aanname dat onze geest een soort computer is die informatie verwerkt en die als het ware losstaat van wat me met onze benen, armen en ogen doen, klopt niet. Denken doe je niet alleen met je brein, maar met het hele lichaam. Wat je met je arm of been doet, is medebepalend voor de manier waarop je waarneemt, denkt en onthoudt. Een bezoek aan de tandarts kun je je beter herinneren als je op de bank gaat liggen met je mond opengesperd. Onze gedachten berusten op metaforen die voortdurend verwijzen naar onze fysieke positie in de ruimte en mogelijke interacties met objecten in de omgeving. Bij het zien van bijvoorbeeld plaatjes van gereedschap resoneren motorische hersengebieden mee doordat het plaatje van gereedschap impliciet verwijst naar handelingen die met het gereedschap worden verricht. Op grond van ervaring ‘weten’ de hersenen dit. Vergelijkbaar is de ervaring dat jezelf pijn kan voelen als je kind haar vinger tussen de deur krijgt. Je voelt het als het ware zelf [12]. Cognitie is dus belichaamd. Wat wij betekenis noemen is dus altijd verbonden met onze lichamelijke gesitueerdheid en zweeft niet in een abstracte laag van pure betekenis. De structuur van onze lichamelijke ervaring in de wereld kan zich als het ware ‘opwerken’ tot abstracte redeneringen: denken is omhooggevallen lichamelijkheid. Denken is omhooggevallen lichamelijkheid En taal is dan stellingname van het subject in een wereld van betekenissen. Let maar eens op de taal: ‘Het is moeilijk om je gedachten in woorden te gieten; ik kom maar moeilijk op gang. Het gaat me boven mijn pet. Ik heb het onder de knie. Ik loop over van enthousiasme. Ik ben uit balans.’ Zo bezien krijgt de biologie betekenis. Biologie, psychologie en sociologie zijn dus geen aparte velden, maar verwijzen voortdurend naar elkaar. De interactie tussen biologische processen en de omgeving is vanaf het prille begin dermate diep dat we voorzichtig moeten zijn uitspraken te doen over welk percentage van het gedrag toe te schrijven is aan een van beide.

Splitsing op voorhand
Ik begrijp hierdoor beter waar mijn hele gevoel van onbehagen over de lichaam-geest-verhouding vandaan komt. Het komt vooral voort uit het feit dat ik lichaam en geest op voorhand al had gesplitst. Om verder te komen in deze discussie is de combinatie van filosofische reflectie en neurowetenschappelijk onderzoek nodig. Opnieuw Glas: ‘Als de eenheid van wat wij lichaam en geest noemen al niet deel uitmaakt van onze metafysische vooronderstellingen komt het later niet meer goed. Aan élke gebeurtenis moet men dan een mentale én een fysieke pool onderscheiden. Echter, hersenen mét hun mentale processen ontstaan door steeds verdere en hogere integraties van de resultanten van voorafgaande processen, ieder met hun eigen fysieke component. Het zijn processen, niet dingen, die oorzakelijk uit elkaar voortvloeien.’ Gedrag wordt dus niet door hersenen geproduceerd, maar wordt door hersenen mogelijk gemaakt. De menselijke belevings- en handelingswereld wordt gedragen door een natuurwerkelijkheid. Echter, het eerste domein mag niet tot het tweede herleid worden, zoals het gras niet denkbaar is zonder de grond, maar grond daarmee niet de oorzaak is van gras. Psychiatrische stoornissen zijn te beschrijven in de terminologie van processen in de hersenen, maar dat is wat anders dan te menen dat deze stoornissen volledig door processen in de hersenen veroorzaakt worden. Dat betekent enerzijds dat we mentale processen niet moeten verzelfstandigen als uitingen van een puur immateriële geest. Ook kan niet alles verklaard worden vanuit neuronen. Geen strikt cartesiaans dualisme dus, dat ons toch vaker parten speelt dan we denken. Lichaam en geest zijn zo verweven dat splitsing op voorhand niet de juiste manier is om over dit vraagstuk na te denken. Bovenstaande inzichten en met name de theorie van embodied cognition zijn veelbelovend omdat zij de oude tweedeling tussen lichaam en geest overstijgen.

Wat veroorzaakt de wil?
Toch blijft er een fundamenteel probleem over en dat is dat wat aan het begin staat: wat zet uiteindelijk de belichaamde geest in werking, wat veroorzaakt de vrije wil. Is de mens uiteindelijk een gesloten systeem, zonder immateriële inwerking van buiten? Den Boer beschrijft in zijn standaardwerk over neurofilosofie (zie noot 11) op overtuigende wijze dat we mentale processen nooit los kunnen zien van processen in de hersenen. De mentale beweging van het willen gaat tegelijkertijd – of zelf een fractie eerder – gepaard met veranderingen in de hersenen. Ook voor een biologisch psychiater als Den Boer blijft een prangende, voorliggende en uiteindelijk niet beantwoorde vraag over: hoe luistert mijn zenuwstelsel naar mijn wil, met andere woorden: hoe is mentale veroorzaking mogelijk? Is het zo, zo problematiseert Den Boer, dat het gevoel een vrije wil te hebben ‘geboren’ wordt in de hersenen, als een handig trucje dat helpt bij het overleven? Hebben we wel de ervaring van de vrije wil, maar wordt in feite alles gedicteerd door de hersenen? Als je doorredeneert in deze lijn kom je uit bij het standpunt van de causale geslotenheid van het fysische, hoezeer de hersenen, het mentale en de omgeving ook naar elkaar verwijzen. De idee van vrijheid verdwijnt dan uit ons vocabulaire en verantwoordelijkheid voor ons handelen is een illusie. Ook God en een onsterfelijke ziel worden dan verwezen naar het rijk der fabelen. Dan rest de optie – en ik versimpel het bewust – dat we vooral moeten doen alsof we een vrije wil hebben – zij het binnen bepaalde grenzen – en daar moeten we dan de samenleving op inrichten. Den Boer neigt daarnaar.

En als je dit zoals ik een angstaanjagende gedachte vindt: hoe kunnen immateriële processen in staat zijn het activiteitspatroon in onze hersenen te beïnvloeden? Ik kan deze vraag niet beantwoorden. Wel geloof ik dat er meer is dan wat meetbaar is. Er is meer dan wat er meetbaar is Ik denk dat er een klein beetje dualisme nodig is als het gaat om wat aan het begin staat, namelijk wat de vrije wil nu veroorzaakt. Een voorbeeld van een beperkt dualistisch standpunt [13] met oog voor onze bepaaldheid wordt verwoord door Oomen [14] in Wapenveld en meer uitgesproken Labooy in zijn eerder geciteerde proefschrift. Ze geven aan dat gedrag en beleving gedragen worden door een natuurwerkelijkheid. Tegelijkertijd zeggen ze niet dat neuronen alles bepalen. Ze zetten ziel niet tegenover lichaam. Ze zien de ziel als organisatie of de vorm van het lichaam. Beiden zien – hoewel op iets andere manier – een verrassende parallel tussen filosofisch-theologische inzichten van middeleeuwse denkers als Thomas van Aquino en Duns Scotus en modern-neurowetenschappelijk onderzoek. Niet neuronen als zodanig maar precies hun onderling georganiseerd zijn, hun netwerkstructuur maakt ze tot een denk- en gevoelswereld. Het is er bij Oomen om te doen te laten zien dat het gekoppeld zijn van ziel of geest aan materie of neuronen een referentie naar God niet in de weg staat, integendeel. Vorm is de compagnon van materie en staat voor datgene wat ieder ding naast die materie nodig heeft om iets bepaalds te kunnen zijn. Zoals een balletje van klei zonder zijn ronde vorm geen balletje is. Ziel als organisatievorm maakt iets mogelijk, namelijk denken, begrijpen, willen, gewaarworden en ervaren. Dit laat ruimte voor een immateriële, deels bepaalde, deels vrije wil. Vrije wil vat ik dan op als een trouw blijven aan de keuze voor wat je als goed hebt ingezien; sterker nog als antwoord op dat of diegene die je dat goede heeft laten zien. Vrijheid veronderstelt een oriëntatiepunt en grenzen zijn er inherent aan. En dat maakt ruimte – als ik het zo voor een keer van onderop mag formuleren – voor God, voor een Tegenover als oorzakelijk begin van alle dingen. En blijft het verlangen en de verwondering. Laat ik het daar voorlopig maar op houden.