Wapenveld

Als we in Nederland van een ‘zorgdebat’ kunnen spreken, dan is het een veelkoppig monster. Het woordje ‘zorg’ alleen al kent vele betekenissen, de werkelijkheid van de gezondheidszorg heeft verschillende niveaus, en de beleving van ‘zorg’ door burgers is onderhevig aan allerlei dynamiek. Wie iets zegt over ‘zorg’ kan dus niet pretenderen een panacee te leveren voor het onbehagen dat aanleiding gaf tot deze jaarserie in Wapenveld (2011-1). Maar misschien kunnen we een paar dingen in kaart brengen.

Twee zorgdebatten

We zouden om te beginnen kunnen onderscheiden tussen twee zorgdebatten. In Nederland (en ander westerse landen) zien we al decennialang een onwrikbaar paradigma in de manier waarop de gezondheidszorg wordt georganiseerd. Dat is geen nieuws. Er is al vele malen gewezen op het dominante beheers- en bedrijfsmatige denken in beleid en bestuur van de zorgwereld. De politiek en de organisatie van deze wereld bedienen zich voornamelijk van economische en technocratische termen, waardoor beleid en bestuur van zorgprocessen grosso modo worden gereduceerd tot een financiële machinerie. Het eerste type zorgdebat – het debat ‘van bovenaf’ of ‘van buitenaf’, zo u wilt – is het debat van de efficiënte en effectieve institutionalisering van de zorgwereld: hoe houden we de kosten van het systeem op een handige manier in de hand?

De zorgwereld en zijn dominante denken hebben zich op zo’n schaal ontwikkeld, dat het heel lastig is gebleken om daar veel verandering in aan te brengen. Dat brengt ons bij het tweede type zorgdebat – het debat ‘van onderaf’ of ‘van binnenuit’. Al even lang als de overheersing van het beheers- en bedrijfsmatige denken in de gezondheidszorg duurt, is er een kritische onderstroom geweest. Dit kritische debat wordt gevoerd door denkers en schrijvers die wijzen op de negatieve kanten van het dominante paradigma in de zorgwereld. Ze wijzen op onpersoonlijke procedures, averechtse effecten op gezondheid en welzijn van burgers, gebrek aan emotionele en morele gevoeligheid van ‘het systeem’ zorg. Ze fileren het dominante perspectief en bepleiten een benadering van zorgprocessen die plaats inruimt voor wat er in de zorg ontbreekt. Zij maken zich daarmee populair bij degenen die zelf direct betrokken zijn bij zorgprocessen: patiënten, zorgverleners, vrienden en familie. Ja, zo moet het! Presentietheorie! Menslievende zorg! Zorgethiek! Lean denken! Planetree! Disney denken!

Hoe meeslepend deze geluiden ook zijn, en hoezeer de burgers op het grondvlak van de gezondheidszorg zich daar ook door laten meeslepen, ze blijven vaak wat ze zijn: een kritische onderstroom. Aan de dominante bovenwereld in de gezondheidszorg lijkt al die decennia niet zoveel te veranderen. Er zijn ook wel bestuurders die geïnspireerd zijn door hartverwarmende visies op goede zorg. Maar zij blijven hun beleid toch maar afstemmen op de verantwoordings- en bekostigingssystematiek van de betreffende kabinetsperiode. Ik ben nog nooit een ziekenhuisdirecteur tegengekomen die de beleidsafdelingen in de bestuursvleugel sloot en verkondigde: ‘Vanaf nu gaan wij alleen nog maar present wezen voor de patiënt!’. Hoewel het maar goed is dat de mensen zelf zich laten inspireren door morele visies (anders viel er niet veel meer te besturen), het brengt het dominante paradigma van het systeem niet van zijn plaats.

Als er een tweedeling is in de zorgwereld dan is het deze. Niet tussen rijk en arm, niet tussen expert en leek, niet tussen betrokken en liefdeloos. Het is de kloof tussen de zorginhoudelijke kant en de kant van het beheer van de middelen, van het systeem. Die twee kanten, die twee debatten komen maar moeilijk bij elkaar. Ze hebben geen contact. Natuurlijk, als er weer een bezuiniging is op de ouderenzorg, dan trekken de leden van de SP naar het Malieveld. Maar zeggen de politici vervolgens dat ze hun paradigma zullen aanpassen? Voortaan alleen nog maar menslievende ouderenzorg? Het tweede type zorgdebat heeft steeds te weinig kritische massa om het eerste type zorgdebat grondig te beïnvloeden. Het lijkt erop dat we nog wel even met deze kloof te maken zullen hebben.

Hoe en wat

Er is een punt dat ik wil ophelderen. Het is te gemakkelijk om de zwartepiet uit te delen aan ‘het systeem’ en de ‘sympathy vote’ te geven aan de kritische onderstroom. De suggestie is dan immers dat de mensen die bij de zorginhoud betrokken zijn op het morele spoor zitten en dat de mensen die over beheer en beleid gaan op het verzakelijkte spoor zitten. Alsof de mensen op het grondvlak het ‘wat’ van de zorgprocessen wel zien, maar dat de mensen die over het systeem gaan het ‘hoe’ van de zorgprocessen frustreren. Soms geurt het hier zelfs naar een slachtofferrol: als het gerationaliseerde systeem maar anders was, dan kwam het vanzelf goed met onze zorg, zo lijkt het te klinken in de kritische onderstroom. Maar dat is geen correcte voorstelling van zaken. Het is onjuist als mensen van de zorginhoud zeggen dat zij wel weten ‘wat’ er moet gebeuren maar dat het ‘hoe’ bemoeilijkt wordt door anderen. Net zoals het onjuist is als mensen van beleid en bestuur zeggen dat zij over het ‘hoe’ van de gezondheidszorg gaan en zich niet bezighouden met het ‘wat’.

Anders gezegd, zorgverleners hebben evenzeer een verantwoordelijkheid om het goede te doen en het goede op de goede manier te doen, als managers en beleidsmakers een verantwoordelijkheid hebben om het goede te doen en om het op de goede manier te doen. Zorgverleners hebben de verantwoordelijkheid om de juiste interventies aan patiënten voor te stellen en te verrichten. En hoe zij dat doen is ook hun verantwoordelijkheid: hoe zakelijk of onpersoonlijk zij dat aanpakken is niet de verantwoordelijkheid van de manager of beleidsmaker; het behoort tot hun eigen verantwoordelijkheid. Daaraan zij toegevoegd dat zij niet alleen de verantwoordelijkheid hebben om dat op de instrumenteel-technisch en begeleiding-technisch juiste manier te doen, maar ook op de juiste zakelijke manier. Overwegingen over het verantwoord gebruik van beschikbare middelen behoren ook tot hun zorginhoudelijke overwegingen. Zo mogelijk hebben zij invloed ‘van binnenuit’ uit te oefenen op de organisatorische context die over de beschikbaarheid van middelen gaat. Ze hebben hun eigen verantwoordelijkheid voor het ‘hoe’ van de gezondheidszorg. Het dominante, beheers- en bedrijfsmatige gezicht van de gezondheidszorg is ook hun gezicht.

Evenzo hebben managers en beleidsmakers de verantwoordelijkheid om de middelen van de gezondheidszorg op de juiste manier te beheren en daarover verantwoording af te leggen. Zij moeten dat op de economisch en juridisch juiste wijze doen. Maar daarmee gaan zij niet alleen over het ‘hoe’ van de gezondheidszorg, zij leveren ook hun eigen bijdrage aan het ‘wat’ van de gezondheidszorg: komt de zorgwereld zo tot haar bestemming? Wat zij ‘van buitenaf’ bedenken voor de zorgprocessen, bijvoorbeeld bezuinigingen, betekent een verantwoordelijkheid die verweven is met zorginhoudelijke overwegingen. Het is wel waar dat die overwegingen vaak niet goed worden gepresenteerd. Welke manager legt zijn bezuinigingen uit in zorginhoudelijke termen? Het is alleen niet waar dat verzakelijking en rationalisering in de zorg vooral op het conto van beleid en beheer geschreven kan worden. Het humane, morele gezicht van de gezondheidszorg is ook hun gezicht.

Twee dimensies

Zo bezien zijn de twee zorgdebatten niet twee zijden van dezelfde medaille. Ze wijzen op twee verschillende dimensies van twee verschillende verantwoordelijkheden in de zorgwereld. Er is de dimensie van de zorginhoud aan de ene kant en de randvoorwaarden aan de andere kant. Er is de dimensie van het ‘wat’ van de zorgwereld en van het ‘hoe’ van de zorgwereld. Beide dimensies vallen niet samen. Het ‘wat’ moet niet geïdentificeerd worden met zorginhoud en de randvoorwaarden niet met het ‘hoe’. We moeten bij de zorginhoud zowel het ‘hoe’ als het ‘wat’ van zorgprocessen overwegen, en bij het beheer van de randvoorwaarden zowel het ‘hoe’ als het ‘wat’ van zorgprocessen. De kritische onderstroom in de zorgwereld, het zorgdebat ‘van binnenuit’, mag dan een terecht geluid laten horen, het is onjuist zich zo scherp af te zetten tegen het zorgdebat ‘van bovenaf’. Degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de zorginhoud hebben geen baat bij een slachtofferrol. Zijn moeten hun verantwoordelijkheid nemen om beheer en beleid van binnenuit te beïnvloeden. Veel zorgverleners klagen dat zij geen tijd en ruimte hebben voor het verlenen van goede zorg en ook geen gehoor vinden voor hun klachten bij managers en bestuurders. In plaats van afwachten kunnen zij binnen hun eigen werkprocessen en -overlegvormen hun verantwoordelijkheid nemen voor het beïnvloeden van de manier waarop hun zorg verleend wordt. En degenen die betrokken zijn bij het beheer van de randvoorwaarden van de zorgprocessen hoeven zich niet de zwartepiet van ongevoeligheid en ongeïnteresseerdheid in de schoenen te laten schuiven als zij zorgkaders expliciet blijven verbinden met zorginhoud. Het kan dan bijna niet anders of de twee zorgdebatten gaan elkaar raken. Dat lijkt bijvoorbeeld het geval bij een initiatief als Buurtzorg, waarin zelfsturende teams zowel over inhoud als organisatie van zorg gaan.

Normen, waarden, deugden

Tot slot een woord van een ethicus. Zowel degenen die betrokken zijn op de zorginhoud als degenen die betrokken zijn op de zorgkaders, debatteren over de verwachtingen waaraan het ‘hoe’ en het ‘wat’ van hun eigen verantwoordelijkheidsgebied dient te voldoen. Een ethicus zou dan kunnen spreken over de waarden die zij beiden trachten te realiseren (het ‘wat’) en de normen die zij daartoe hooghouden (het ‘hoe’). Vaak zullen die overlappen, al blijven ze tot hun eigen verantwoordelijkheidsgebied behoren. Daarbij kan niet buiten beeld blijven welke kwaliteiten verwacht mogen worden van de personen waar we het over hebben: het ‘wie’. Een ethicus zou kunnen spreken over de deugden van de betrokkenen in de zorgwereld. Ongetwijfeld gaat het in de verschillende zorgdebatten over verschillende normen en waarden van de betrokkenen – en hoe die schuren. Maar evenzeer kan het in de zorgdebatten gaan over de deugden die nodig zijn om in de zorgwereld het goede te doen en het goede op de goede manier te doen. Misschien kan verdieping van het contact over en weer over de persoonlijke kwaliteiten die nodig zijn om zorg te verlenen en te organiseren helpen de twee zorgdebatten te verbinden en de kritische onderstroom van binnenuit invloed te laten hebben op de dominante bedrijfs- en beheersmatige bovenbouw van de zorgwereld. De kwaliteiten die daarvoor mogelijk zijn vormen een interessant en braakliggend terrein voor de vorming van een nieuwe generatie die betrokken zal zijn bij de wereld van de zorg.

CV

Bart Cusveller is lector Verpleegkundige beroepsethiek aan de Christelijke Hogeschool Ede.