Wapenveld

In De depressie-epidemie (2008) betoogt Trudy Dehue hoe de toename van depressies verbonden lijkt met het huidige maatschappelijke ideaal van het maakbare individu. In 2012 verscheen Borderline Times, het einde van de normaliteit, geschreven door de Belgische psychiater Dirk de Wachter. In een interview in Trouw op 27 april 2013 zegt hij: ‘Ik zie het als mijn taak de spreekbuis te zijn voor mijn patiënten die mij zeggen: ‘Het gaat mij niet meer. Dat zij problemen hebben is een gevolg van de economische structuur van de westerse wereld.’ Deze zin had linea recta kunnen komen uit Identiteit van de eveneens Belgische psychiater Paul Verhaeghe.

Psychische stoornissen zijn vooral morele stoornissen
Verhaeghe richt zijn pijlen op dertig jaar neoliberalisme, vrijemarktwerking, privatisering en stelt dat dit een negatief effect heeft op de vorming van onze identiteit. Verhaeghe gelooft net als Dehue ook niet in een maakbaar zelf. We worden veel meer bepaald door onze (maatschappelijke) context dan we denken. Identiteit is een constructie en is het tijdelijke resultaat van de wisselwerking tussen persoon en omgeving. Identiteit heeft meer te maken met worden dan met zijn. We zijn meer dan ons brein en onze genen. En ook hangt veel af van toeval en culturele omstandigheden. De vorming van onze identiteit rust niet alleen op onze eigen genen en onze eigen inzet. Een relativerende gedachte.

Verhaeghe, psychoanalytisch georiënteerd, laat zich inspireren door Freuds essay Het onbehagen in de cultuur (1930). Freud was een van de weinigen die een koppeling maakte tussen collectieve ethische regelgeving, individuele regulering van spanning (Eros en Thanatos) en de sociale verhoudingen (versmelting en splitsing). In de lijn van Freud betoogt Verhaeghe dat een andere maatschappij andere normen hanteert en bijgevolg andere afwijkingen definieert en aan het licht brengt. Psychische stoornissen zijn daarom ook en zelfs vooral morele stoornissen. Het onderscheid tussen psychisch normaal en psychisch abnormaal komt neer op wat het letterlijk is: het gaat over afwijkingen van de norm. En wat de norm is, verschilt per cultuur. Hysterie en seksuele frustraties passen in het Victoriaanse tijdperk. Nu ligt het accent op angst en depressie bij volwassenen en op ADHD en autisme bij kinderen. Tegen de stroom in zoekt hij niet enkel naar genetisch-biologische verklaringen van psychische stoornissen. Hij kijkt naar de invloed van de maatschappij, preciezer nog, de invloed van het neoliberalisme, op onze identiteit.

Sociaaldarwinisme in een economische verpakking
Wat maakt dat de westerse mens het zo goed heeft en zich tegelijkertijd zo slecht voelt? Verhaeghe voelt weinig voor het standpunt van sommige conservatieve denkers dat de verzorgingsstaat oorzaak is van alle ellende, zoals Theodore Dalrymple bijvoorbeeld beweert (waarvan Verhaeghe zich fijntjes afvraagt of de man problemen heeft met zijn identiteit omdat hij eigenlijk Anthony Daniels heet). Juist in de Verenigde Staten waar geen verzorgingsstaat is, is het aantal medische, psychosociale en psychische stoornissen het grootst, evenals de gevangenispopulatie.

Komt de malaise dan door het einde van de grote verhalen en daarmee samenhangend een gebrek aan betekenisgeving? Komt de malaise door een gebrek aan betekenisgeving? Deze verklaring vindt Verhaeghe aannemelijk, maar onvolledig. Beide verklaringen gaan ervan uit dat het vroeger beter was. Hij heeft ook niets tegen het liberalisme dat een strikte scheiding wil maken tussen staat en samenleving. Hij heeft veel tegen het neoliberalisme dat de staat ondergeschikt wil maken aan de verondersteld vrije markt. Verhaeghe waarschuwt vooral tegen de effecten van een neoliberale meritocratie, waarin de besten voorrang krijgen en de slechtsten worden weg geselecteerd. Hij noemt het sociaaldarwinisme in een economische verpakking. Het gaat weliswaar niet meer om het beste ras, maar om het slimste en meest bevoorrechte individu. Net als in het sociaaldarwinisme is er een sterke focus op aanlegfactoren. Het gaat dus om inzet en aanleg en minder over opvoeding, sociale klasse en milieu-invloeden. Het is een illusie, stelt Verhaeghe, dat we met dit systeem van bevoorrechting de natuur alleen maar een handje helpen. Het punt is dat de criteria en de manier waarop succes gemeten wordt, vanuit neoliberaal denken zijn opgesteld. Vanuit een verengde visie op de realiteit worden vervolgens de winnaars bevoordeeld waardoor ze aan de top blijven. Dit bevestigt de bedenkers van de juistheid van hun redenering.

Ik moest denken aan de processen binnen de voetbalvereniging van onze zoon. Al op jonge leeftijd is er een splitsing tussen de selectieteams en de breedteteams. De selectieteams trainen twee keer per week, mogen altijd op het kunstgrasveld, doen veel vaker oefenwedstrijden en krijgen gesponsorde shirtjes. De breedteteams waar meestal iets minder haantjes in zitten, vangen ook de kwetsbare kinderen op. Hun wedstrijden gaan vaak niet door: de grond is te nat of bevroren. Ze oefenen minder en scoren slechter. En dus denkt de selectiecommissie dat haar aanpak juist is geweest. Ze hebben de talenten binnengehaald en de kneusjes laten zitten. Nu is het leed dat ontstaat bij de plaatselijke sportclub beperkt. Ook is selectie op inzet en aanleg bij sport behoorlijk logisch. Daarnaast is het fijn als de burgemeesterszoon niet als vanzelf in de selectie komt. Maar indien dit systeem volledig is ingebed in een gedigitaliseerde, razendsnelle en geglobaliseerde vrije markt, dan is het dodelijk voor de samenleving als gemeenschap. Verhaeghe spreekt van een Enron-maatschappij, het inmiddels failliete energiebedrijf waar de man met de grootste productie een bonus kreeg en de man met de laagste productie de bons. Resultaten en mislukkingen werden publiek gemaakt in het bedrijf. Het leidde tot massale vervalsing van cijfers.

Nog kwalijker wordt het als dit denken zich manifesteert in sectoren waar het niet thuishoort, zoals de wetenschap (denk aan de Stapelaffaire) en de zorg. Zelf ben ik werkzaam in de psychiatrie. Rondom het koffieapparaat ontspinnen zich soms merkwaardige conversaties die een paar jaar geleden ondenkbaar zouden zijn. ‘Ben je naar het referaat geweest over doofheid en autisme? Nee, want dat kan ik niet schrijven, geen code voor.’ Voor de helderheid: in de zorg zijn normen opgesteld hoeveel tijd direct aan cliënten moet worden besteed. Hier is niets mis mee; het helpt om zuiniger om te gaan met middelen en niet te veel tijd te besteden aan overleg en administratie. Het gaat de slechte kant op als dit een overheersend discours wordt en als de controlesystemen om dit te monitoren vervolgens meer en meer tijd gaan kosten. Verhaeghe stelt dat dit laatste onvermijdelijk is. Neoliberaal denken is aanvankelijk altijd succesvol en voelt zelfs bevrijdend. Maar na verloop van tijd – mede door het ontbreken van een helder groot verhaal– mondt het uit in meer inmenging. Neoliberaal denken mondt na verloop van tijd uit in meer inmenging Het risico is dat de primaire motivatie verschuift van een inhoudelijk argument (hoe kunnen we zo efficiënt mogelijk veel mensen goede hulp bieden) naar een getalsmatige verantwoording met de nodige fraude tot gevolg. De zorgverzekeraar en de administratie bepalen meer en meer wat kan.

Wie geen succes heeft zal ziek zijn
Verhaeghe draait het discours om. In plaats van de stelling te verdedigen dat de stijging van de zorgkosten een bedreiging is voor onze economie, stelt hij dat onze economie een bedreiging vormt voor onze gezondheid. Mensen zijn nog nooit zo eenzaam geweest. Zorgkosten zijn hoog, maar veel behandelingen zijn gericht op symptoombestrijding van klachten van uitvallers die sneuvelen in de ratrace of zich te pletter genieten en verslaafd raken. Zo wordt in een tijd dat duurzame relaties sterk onder druk staan (meer dan één op de drie huwelijken strandt) relatietherapie niet meer vergoed, want relaties behoren tot het privédomein. Behandeling van depressie wordt wel vergoed en omdat je je best somber kan gaan voelen over je relatie, zal het aantal depressies toenemen.

Vormgevend principe voor ons denken over onszelf is het hebben van succes. Wie geen succes heeft, zal ziek zijn. En wie ziek is, kan er niets aan doen en is ontschuldigd. Dus vindt Verhaeghe het niet zo gek dat juist in een maatschappij die gericht is op ‘je moet het maken’ het aantal psychische stoornissen toeneemt. Bij deze stelling past wel enige nuancering. Als je bijvoorbeeld kijkt naar autisme dan wijzen veel epidemiologische onderzoeken niet op een werkelijke toename. Andere redenen lijken aannemelijker: autisme wordt beter onderkend, diagnostiek vindt meer en beter plaats en de diagnostische criteria zijn in de loop van de tijd opgerekt. Toch kan ik me ook niet aan de indruk onttrekken dat een in aanleg kwetsbaar kind in een oververhitte maatschappij eerder uitvalt. Verhaeghe stelt vervolgens dat in het kielzog van succes als maatstaf een aantal typische kenmerken terrein wint: flexibiliteit en snelheid, efficiëntie en resultaatgerichtheid, mondigheid in de betekenis van ‘jezelf kunnen verkopen’. Kenmerken die overigens veel te maken hebben met een professionele identiteit en met een extraverte persoonlijkheid [1]. Als succes het criterium is voor een normale identiteit, dan wordt falen het symptoom van een gestoorde identiteit. Falen dreigt het symptoom van een gestoorde identiteit te worden Een mislukking is luiheid of een stoornis. Het risico is dat we afwijkingen van de opgelegde sociale norm gaan psychiatriseren. Psychiatrie wordt de spiegel van de wereld waarin we leven.

Kwetsbaar in een context
Het is niet moeilijk om Identiteit cynisch te fileren. Verhaeghe maakt een karikatuur van het christendom dat hij verengt tot mensen die niet zelfstandig willen nadenken, zichzelf slecht vinden en een ongezonde hang hebben naar zelfverloochening. Geef Verhaeghe maar Aristoteles; diens deugdenethiek vindt hij veel waardevoller. Hij geeft zich onvoldoende rekenschap van snelle ontwikkelingen in onderzoek naar biomarkers van psychische stoornissen die zelf overigens ook vaak sociale constructen zijn. Ook houdt hij er geen rekening mee dat bijvoorbeeld autisme in allerlei culturen – neoliberaal of niet – voorkomt. Hij maakt een karikatuur van het bedrijven van classificerende diagnostiek (hij noemt het een psychiatrisch Rank and Yanksysteem) en vervolgens is het niet moeilijk om deze – inderdaad vaak weinig ‘verstehende’ – praktijk af te schieten. Hij generaliseert en is met grote stappen snel thuis. Echter, zodra je het boek meer profetisch dan wetenschappelijk gaat lezen is het fraai. Het waardevolle van Verhaeghes manier van denken is dat hij ruim baan maakt voor maatschappelijke invloeden op ziekte en gezondheid en het ook aandurft om er wat van te vinden te midden van vakgenoten die doorgaans zeer medisch georiënteerd zijn. Het grootste risico van Verhaeghes betoog is dat het op zijn beurt weer karikaturaal wordt. Hoewel passend in een context van een mondiale economische kater maakt Verhaeghe het neoliberalisme eenzijdig tot boosdoener.  Verhaeghe maakt het neoliberalisme eenzijdig tot boosdoener De vraag is of er andere, ook onderzoekbare manieren zijn om naar ziekte, gezondheid en de rol van aanleg- en omgevingsfactoren te kijken.

Jim van Os, hoogleraar psychiatrische epidemiologie, geeft hier een goede aanzet toe en werkt dit uit ten aanzien van schizofrenie. Hij geeft aan dat van de meeste psychische stoornissen oorzaken en ontstaansgeschiedenis niet goed bekend zijn. Ook zijn concepten van stoornissen zoals omschreven in psychiatrische handboeken weinig valide. Psychische stoornissen zijn daarnaast niet sec hersenstoornissen. Er is niet een bepaald hersengebied kapot dat deze psychische stoornis veroorzaakt. Wel is er kwetsbaarheid in aanleg. Wij zijn echter ons brein in ons lichaam (embodied) in onze omgeving (embedded). Beschermende en risicofactoren dragen eraan bij dat een bepaalde kwetsbaarheid zich gaat manifesteren in bepaalde gedragingen waarvan wij bepaald hebben dat het afwijkend is en waarvan we hebben afgesproken dat het een stoornis is. Nieuwe inzichten uit de epigenetica, waarin onderzocht wordt hoe omgevingsfactoren genen aan kunnen zetten en uit kunnen schakelen, ondersteunen wat we ervaren, namelijk dat er een complex samenspel is tussen aanleg en omgeving. Op dit samenspel zou wetenschappelijk onderzoek zich veel meer moeten richten.

Het goede leven
Met de wegen die Verhaeghe schetst voor een ‘gezonde’ maatschappij kan ik het alleen maar eens zijn. Het gaat om een goede balans tussen gelijkheid en verschil, gemeenschap en individualiteit, een goede balans tussen het verlangen naar samenvallen met de ander en het verlangen naar volledige autonomie. De nieuwe arbeidsorganisatie kan het beste gebaseerd zijn op een systeem waarin kwalitatieve evaluaties centraal staan en waarbij de beloning niet alleen maar financieel is. Op het gebied van de economie moet de focus op kwantitatieve groei plaatsmaken voor kwalitatieve duurzaamheid. En datzelfde geldt ook voor relaties. Verhaeghe roept op tot burgerschap, waarbij matiging en zelfbeheersing belangrijk zijn. Willen we veranderen dan zal dat niet gebeuren op grond van rationele kennis, maar via affect beladen waarden. De leidende vraag zou moeten zijn: wat heb ik echt nodig om een goed leven te leiden?

En waarom het psychologen en psychiaters zijn die de nieuwe cultuurcritici worden? Het zijn niet meer de dominees en priesters, maar therapeuten die kwetsbare kinderen en volwassenen zien uitvallen. Het zijn therapeuten die kwetsbare kinderen en volwassenen zien uitvallen Daarnaast zijn juist deze vakgebieden het meest in de greep van de hersenmythe, waar alle verschijnselen teruggebracht worden tot één ding, namelijk de biologische processen in het brein. Het risico dat existentiële vragen uitsluitend verstaan worden op psychologisch niveau bestond al langer. Maar met de opkomst van de neurobiologie delven ook verklaringen op psychologisch niveau het onderspit ten gunste van reductionistische verklaringen op genetisch-biologisch niveau. In de behandelpraktijken gaat dit knellen, gelukkig maar. En daarom klinken er tegenreacties. Ik juich de promovendi toe die hier onderzoekbare vraagstellingen van willen en kunnen maken.

Naar aanleiding van Paul Verhaeghe, Identiteit. De Bezige Bij, Amsterdam, 2013, achtste druk. ISBN 978 90 234 7303 9 - 271  pagina’s - 19,90 euro.

Aangehaalde literatuur    
Susan Cain, Stil. De kracht van introvert zijn in een wereld die niet ophoudt met kletsen,  Utrecht, De Arbeiderspers, 2012.
Trudy Dehue, De depressie-epidemie, Amsterdam, Augustus, 2008.
Jan Derksen, Bevrijd de psychologie uit de greep van de hersenmythe, Amsterdam, Bert Bakker, 2012.
Jim van Os, J. & S. Kapur (2009). Schizophrenia; Lancet, 374, 635-645.
Dirk de Wachter, Borderline times. Het einde van de normaliteit, Tielt, Lannoo, 2012.